身体健康状况调查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1性别: 男 女 2年龄： 20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查1您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2项以上 否 2您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病 脑卒中（中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否 3您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤 无4过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎