1、1申请类别： 验收通过 结题完工 撤销立项编号： 佛山市工程技术研究中心结题验收申请书中心名称：所属领域：依托单位：组建年度：是否获得市级财政资助：所属区：佛山市科学技术局二 一 七 年 六 月填表及提供附件说明一、封面中的申请类别1、申请类别有“验收通过” 、 “结题完工”和“撤销立项”三类；2、项目完成，且达到申报书或合同书提出指标的 80%以上可申请“验收通过” ；3、项目完成，但只能达到申报书或合同书提出指标的 80%以下可申请“结题完工” ；4、项目因不可抗拒因素无法完成或继续的，可申请“撤销立项” 。二、 “工程中心和依托单位需要签字盖章”的部分1、承诺书；2、 “十二、审核意见”
2、中的“依托单位意见”部分三、 “封面”部分1、中心名称：工程技术研究中心全称；2、所属领域：参照“组建佛山市工程技术研究中心申请书”相关内容；3、依托单位：依托单位全称；4、是否获得市级财政资助：“是”或者“否” ；5、所属区：（1）市直 （2）禅城 （3）南海 （4）顺德 （5）三水 （6）高明四、 “一、基本情况”部分1、中心名称：工程技术研究中心全称；2、所属领域：参照“组建佛山市工程技术研究中心申请书”相关内容；3、获得市级财政资助金额(万元 )：参照“佛山市科技创新专项资金项目合同书 ”相关内容，没有获得市级财政资助的，填写“0” ；4、是否省级工程中心：“是”或者“否” ，如果是广
3、东省工程技术研究中心，请附上证明材料；5、依托单位：依托单位全称；6、是否高新技术企业：“是”或者“否” ；7、单位性质：参照“组建佛山市工程技术研究中心申请书”相关内容。五、 “二、工程中心基本指标数据”部分1、其中财务数据部分须与“七、中心近两年的经济情况”中的数据一致，并与附件 7“佛山市科技创新资金项目验收专项审计报告” （如果有） 、附件 8“佛山市工程技术研究中心结题验收经费决算表”中的数据一致；2、现从业人员数：包含固定从业人员和兼职从业人员，须与“六、人员配备情况”中的数据一致；3、现研发人员数：包含固定研发人员和兼职研发人员，须与“六、人员配备情况”中的数据一致；4、累计专利
4、申请数：须与“九、知识产权情况”中的数据一致；5、累计获得专利授权数：须与“九、知识产权情况”中的数据一致。六、 “三、组建任务考核目标实现情况说明”部分1、依据组建佛山市工程技术研究中心申请书和目标实现情况进行填写；2、目标实现程度（应综合考虑该任务所规定的内容，在数量、质量、水平等方面完成情况）：（1）实现指考核目标各要素规定的内容全面实现或超额实现；（2）大部分实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容虽有少许差异（小于 20%） ，但关键内容已经实现；（3）基本实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容有一定的差异（小于 40%） ，但不存在性质差异；（4）部分实现指工作进展与考核目标各要
5、素规定的内容之间有性质差异。七、 “四、组建资金到位及使用情况”部分1、数据须与附件 7“佛山市科技创新资金项目验收专项审计报告” （如果有） 、附件 8“佛山市工程技术研究中心结题验收经费决算表” （如果有）中的数据一致；2、如果未获得市级财政资助，则“4市级财政资助资金支出情况”不用填写。八、 “七、中心近两年的经济情况”部分数据须与附件 7“佛山市科技创新资金项目验收专项审计报告” （如果有） 、附件 8“佛山市工程技术研究中心结题验收经费决算表” （如果有）中的数据一致。九、 “九、知识产权情况”部分1、专利类型：（1）发明 （2）实用新型 （3）外观设计2、技术性质：（1）行业主流技
6、术 （2）行业前沿技术3、技术水平：（1）国际领先 （2）国际先进 （3）国内领先 （4）国内先进十、 “十、结题验收总结报告”部分，可以参照以下提纲进行总结佛山市工程技术研究中心结题验收总结报告提纲一、组建概况1. 主要研究方向、任务与目标2. 组织结构、制度建设及运行机制情况3. 建设期任务和目标完成情况概述二、工程技术研究能力和水平1. 主要项目研究开发与实施情况2. 中心工程化研究、开发、设计和试验的能力，设备、场地等基础设施情况3. 人才队伍建设与培养情况4. 产学研合作情况5. 成果转化效益和对行业技术发展的影响三、资金预算执行情况1. 经费投入、经费到位及落实情况2. 经费使用情
7、况四、20142016 年度工程中心典型成果转化案例简要介绍（12 个）1. 成果名称及来源；2. 解决的关键共性技术及获取的知识产权；3. 人才引进与培养；4. 工程化能力、设施的提升；5. 成果转化产生的经济效益。五、工程中心发展中存在主要问题及未来 3 年发展规划十一、 “十一、附件清单”部分1、 【1、依托单位营业执照或法人证书】：必须提供；2、 【2、依托单位组织机构代码证】：必须提供；3、 【3、依托单位高新技术企业证书】：依托单位是高新技术企业的必须提供；4、 【4、组建佛山市工程技术研究中心申请书（含“佛山市工程技术研究中心组建方案” ） 】：必须提供；5、 【5、佛山市科技创
8、新专项资金项目合同书】：获得市级财政资助的工程中心必须提供；6、 【6、是广东省工程技术研究中心证明材料】：工程中心是广东省工程技术研究中心的必须提供；7、 【7、佛山市科技创新资金项目验收专项审计报告】：获得市级财政资助金额 20 万元以上（含 20 万元）的工程中心必须提供由会计师事务所出具的专项审计报告；8、 【8、佛山市工程技术研究中心结题验收经费决算表】：没有提供专项审计报告的工程中心必须出具的经费决算表；9、其他的附件根据实际情况提供。十二、 “十二、审核意见”部分1、依托单位在“依托单位意见”栏目部分填写结题验收意见，并签字盖章确认；2、区经济和科技促进局在“区经济和科技促进局意
9、见”栏目部分填写审核意见，并签字盖章确认（本市高校及市属机构，本栏目不用填写） 。承 诺 书经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况的真实性负责。中心主任（签字）： 年 月 日中心依托单位负责人（签字）： 年 月 日中心依托单位（盖章）： 年 月 日一、基本情况中心名称 所属领域组建年度获得市级财政资助金额(万元)是否是省级工程中心中心负责人中心负责人电话中心负责人手机联系人 联系人电话联系人手机 联系人邮箱通讯地址所属区 所在镇街依托单位是否高新技术企业单位性质二、工程中心基本指标数据指标名称 单位 指标值 指标名称 单位 指标值上年度销售收入 万元 现
10、从业人员数 人上年度总出口额 万美元 现研发人员数 人上年度实现利税 万元近两年累计研发项目数（含企业立项项目） 项上年度研发投入 万元 累计专利申请数 件研发设备、仪器原价值 万元 累计获得专利授权数 件研发场地面积 平方米 软件著作权数 件是否建有海外研发机构 无 美国 日本 欧洲 其他（请说明）：1三、组建任务考核目标实现情况说明依据组建佛山市工程技术研究中心申请书和目标实现情况进行填写。1工程技术研究开发能力和水平子目标 目标实现程度 目标实现情况 目标实现有差距的原因2内部运行管理及自我发展能力子目标 目标实现程度 目标实现情况 目标实现有差距的原因23成果技术效益和对行业技术发展的影响子目标 目标实现程度 目标实现情况 目标实现有差距的原因3四、组建资金到位及使用情况1是否独立核算：是 否2资金投入情况来源 预算金额 实际到位金额 有关说明( 若实际到位与预算有差距请加以说明)3资金支出情况序号 支出项目 计划支出金额 实际支出金额 有关说明( 若实际支出与预算支出有差距请加以说明)44市级财政资助资金支出情况序号 支出项目 计划支出金额 实际支出金额 有关说明( 若实际支出与预算支出有差距请加以说明)五、重要设备清单(5 万元以上)添置方式 金额仪器设备名 称 型号数量 外部订购 依托单位转移 中心自制 外汇（万美元） 人民币（万元）
