1、陕 西 省 技 术 转 移 示 范 机 构认 定 申 报 书推荐单位： 机构名称： （盖章）二一七年八月2一、基本信息单位：人、家、项、万元、平方米机构名称 成立时间主管部门 法人代码（或批准文号）法人类型 事业单位 企业 法人内设机构服务范围属性 全国 省 地市 区县 其它 业务范围属性 综合性技术转移机构 专业性技术转移机构通讯地址 邮政编码是否有网站 无 有（网址： http:/ ）法人内设机构情况无单独部门 已设立单独部门 预计未来一年内改制为独立法人正在改制为独立法人 已改制为独立法人姓名 职务 E-mail联系人电话 手机 传真姓名 职务 职称法人代表学历 年龄 电话通信地址 邮编
2、技术职称 学历类别 合计高级 中级 初级 其它 博士 硕士 本科 大专 其它全体人员管理人员人员状况技术人员总资产* 固定资产* 场地面积 技术转移业务基础设施、设备总投入 其中：政府拨款企事业单位填写 总收入 净利润 交税总额上年度经营状况 法人内设机构填写 总收入 总支出 结余促成技术转移项目成交数量项促成技术转移项目成交金额万元组织技术交易活动 次 组织技术转移培训 次上年度技术转移情况服务企业数量 家 解决企业需求 项3*企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。二、技术转移（示范）机构基本情况（一 ）机构简介（二 ）团 队 状 况 （从 业 人 员 、管
3、理 队 伍 、技 术 人 员 、项 目 负 责人 及 骨 干 人 员 介 绍 等 ）（三）经营理念（四）商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获利方式或技术转移营销策略）（五）制度建设情况三、技术转移业务开展情况（一）概述（二）地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题（地区或行业技术转移特点、存在的共性问题、拟解决的关键问题及实施目标）。（三）机构基础条件（包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持）。（四）技术转移业绩及经营状况1.技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户数量，收支状况。2.技术转移的效果，产生的经济、社会效益。3.
4、详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括每项业务的服务模式和手段，达到的效果；项目的支出及收费状况；并举出能够反映机构技术转移业务的商业模式、特色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过 3 个）。四、工作计划（一）提高技术转移绩效的方法和计划；（二）提升技术转移服务水平的方法和计划；（三）拓展用户的方案和计划；（四）经费预算及来源；4（五）运行目标及考核指标。五、附件要求（一）企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明复印件，并加盖单位公章。（二）申报机构若为企事业单位，提供上年度资产负债表、损益表（如有审计报告，请提供）；申报机构若为法人内设机构，提供法人单位出具的反映内设
5、机构收支等经营状况证明；（三）申请书所描述的典型案例中与用户签订的合同或用户报告；（四）列表简述近三年来成功案例项目名称、吸纳或合作企业名称、合作内容、领域、交易金额；（五）技术转移服务的章程、技术转移及服务业务管理办法、客户管理制度、员工激励和惩处制度等。（六）能反映申报单位信誉和所处行业地位的证明材料（近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等）。5申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章：（签字或盖章） 年 月 日推荐单位初审意见（公章）经办人： 负责人： 年 月 日省科技厅审定意见（公章）负责人： 年 月 日备 注6注意事项：1.标注*的内容仅限于独立法人机构填写，附法人证明材料。2.有“” 标识的请涂黑或打钩选择。3.机构附上年度财务报告。4.需提供与机构相关证明文件或材料。5.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“ 无” 表示；如内容较 多不够填写，可适当附页。6.机构对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。
