1、陕西省特种作业人员体格检查表姓 名 性 别 出 生 年 月 日 年 龄 婚 否文 化 程 度 民 族 职 业 联 系 电 话籍 贯 省 市 县 住 所 及通 讯 处毕 业 学 校 或工 作 单 位营 养 及发 育 状 况 良 好 中 等 欠 佳 消 瘦 肥 胖半 身 一 寸免 冠 照 片体 检 单 位 盖 章既 往 病 史 器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷 过 敏 史家 族 病 史血 压： / mmHg 心 率： 次/分呼 吸心脏及血管肝胆消 化脾内分泌精 神膝 反 射 ： 亢 进 、 正 常 、 减 低 震 颤 ： 有 、
2、无肌 张 力 ： 亢 进 、 正 常 、 减 低 病 理 反 射 ： 阴 性 、 阳性内科神 经肌 力 ： O 级 、 级 、 级 、 级 、 级 、 级医师意见：签字：身 高 cm 体 重 Kg 体 重 指 数头 颈 甲 状 腺 胸 廓淋 巴 脊 柱 四 肢关 节 疝 皮 肤外科肛 门 扁 平 足 泌 尿生 殖 器医师意见：签字：左 左视力右矫 正视 力 右 辨色力左眼沙眼右眼 压 其他眼疾左 公尺耳 听力右 公尺 耳 疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 疾病咽喉 唇 腭 口 吃齿 龋齿 缺 齿 牙周病五 官 科其他医生意见：签字：心电图医师签字：胸部 X 线透 视 医师签字：其他检查检查结论主检医师签字（盖章）检查医院意 见 主检医院 （盖章） 年 月 日备 注推荐医院：1、杨凌示范区医院 地址：杨凌康乐路与后稷路十字 电话：870110562、西北农林科技大学医院 地址：农林科大北校区 电话：870925223、杨陵区健康体检中心 地址：渭惠路 21 号化建医院四楼 电话：870387894、其他地区县级以上（含县级）人民医院
