三级甲等中医院针灸推拿科病历模板(共7页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上首次病程记录2012年10月09日09时40分 患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。 既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。 体 格 检 查 T:36.8 P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清,精神一般,急性面容,表情痛苦

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