德州居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表.DOC

1德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表年 月 日 编号：姓名 性 别 居民类别参保时间 联系电话医疗保险号码 申请门诊治疗医院原审批病种 现 申 请 病 种照 片详细住址病情简介指定医疗机构查体记录医方专家鉴定意见经医学检查，结合确定参保居民 所患： 疾病， 享受特殊疾病门诊治疗条件。专家：专家： （章）组长： 年 月 日社 区 或 学 校 意 见 医疗保险经办机构初审意见 鉴 定 机 构 意 见2（章）年 月 日（章）年 月 日（章）年 月 日注：此表一式二份，一份留鉴定机构，一份留 经办机构。