1、 高等学校学生及家庭情况调查表（样表）学校： 中国农业大学 院（系）： 工学院 专业： 机械制造 级：2015级 姓 名 李 磊 性 别 男 出生年月 1996.6 民 族 汉身份证号 码 130123199506013213政治面貌 共青团员入学前户 口 城镇 农村毕 业学 校 河北省石家庄市第十五中学家 庭人口数 4家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址 河北省石家庄市正定县马家堡乡李家村 3 组学生基本情况邮 政编 码 050800 联系电话0311（区号）8812345613012345678姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单
2、位 职业 年收入（元） 健康状况李大福 43 父子 石家庄建筑公司工程队务工 农民 20000 良好张梅 42 母子 正定县马家堡乡李家村务农 农民 8000 一般李萍 15 兄妹 河北正定县第一中学就读 学生 0 良好家庭主要成员情况家庭有关信息 家庭年收入 28000 （元） 。学生本学年已获资助情况 2018 年 8 月获得正定县爱心接力项目助学金 1000 元 。家庭遭受突发意外事件： 2018 年 3 月母亲遇车祸造成右腿骨折 。家庭成员失业情况： 无 。家庭欠债情况及原因： 为母亲治病向亲戚借款 35000 元 。其他情况： 无 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实
3、，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 李磊 学生家长或监护人签名：李大福 2018 年 8 月 3 日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章经办人签字：张伟 单位名称：河北省石家庄市正定县马家堡乡政府民政办公室 （加盖公章）联系电话：0311880142352018 年 8 月 5 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。填表说明1.高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园
4、地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的调查表原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的调查表原件。本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（http:/）下载。2此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔字迹无效，字迹涂改、刮擦无效。3 “政治面貌”：请按“中共党员” 、 “中共预备党员” 、 “共青团员” 、和“群众”四类填写。4 “家庭
5、人口数”仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹。如果父母已故或离异，不共同生活的一方不计算在人口数中。5 “毕业学校”：此处填写学生本人高中毕业学校。6 “孤儿” 、 “残疾”：是指学生本人是孤儿或残疾。孤儿指父母双亡或被宣告失踪。需另附相关证明。7 “单亲”是指父母一方去世（或宣告失踪） ，学生与单身家长组成的家庭。若另一方再婚重组家庭则不属于单亲家庭。8 “低保家庭” 、 “建档立卡贫困户”：由当地政府部门认定，学生只需提交低保证复印件和建档立卡卡片复印件。9.“家庭主要成员情况”：是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。对于单亲家庭或离异家庭，亲生父母有一方不在同一家庭生活的，仍需在此处填写相关
6、信息，但应在“健康状况”栏注明“已故” 、 “失踪”或“离异”等信息。对于再婚家庭，应填写新家庭所有成员的信息。如果学生是孤儿，需填写监护人的信息，在“与学生关系”栏填写“监护” 。10 “年收入”：此栏应如实填写，不得空缺。年收入来源包括：工资收入（工资、奖金、养老金等） 、个体经营收入、资产收入（房屋出租、股票、基金、债券等收益） 、农业净收入、副业（渔、牧、林业等）净收入和其他收入等。对于离异家庭，由非抚养方所支付的抚养费须计入抚养方的年收入。11 “健康状况”：请按健康、小病（或轻残） 、大病（或重残）三种情况填写。12 “学生本学年已获资助情况”是指近期（一般指 2017 年 7 月
7、以来）由国家、学校和社会资助学生用于 20172018 学年的学习生活费用，没有则填写“无” 。13 “家庭遭受突发意外事件”指 29 月以来家庭受灾和意外情况，如实填写，没有则填写“无” 。14 “家庭成员失业情况”应写明失业的人员、时间 017 年、原因等具体情况，没有则填写“无” 。15 “家庭欠债情况及原因”请写欠债原因及金额（不包括购房欠款） ，如实填写，没有则填写“无” 。16 “其他情况”填写需要说明的影响家庭经济状况的其他情况，没有则填写“无” 。17签章一栏中“学生本人” 、 “学生家长或监护人”和“经办人”三处签名应为相应的本人手写签名，不允许代签。18学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中的信息要求如实填，不能空缺。
