东营市医疗保险异地急诊评估表姓 名 性 别 出生年月代缴费单位 职工/居民社会保障号 联系电话外出原因 外出时间异地就医医疗机构名称 疾病名称入院情况摘要主要依据材料 提供人签字：年 月 日专家评估意见 专家签字：年 月 日社保经办机构意见（盖章）经办人：年 月 日备注：
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