行政复议授权委托书（公民）委托人：姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 住所 邮政编码 电话 委托代理人：姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 电话 （律师证号码） 工作单位 住所（联系地址） 我不服（被申请人名称）作出的（被申请人的具体行政行为），向（复议机关名称）提出行政复议申请，现委托（受委托人姓名）作为我参加行政复议的代理人。委托期限： 代理权限如下：年 月 日委托人签字： 受委托人签字：
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