行政复 议 申请书(法人或者其他组织)被申请人:(法人或者其他组织名称) 住所(联系地址) 邮政编码 电话 法定代表人/主要负责人(姓名) 职务 委托代理人:(姓名) 电话 被申请人:(名称) 住所(联系地址) 行政复议请求: 。事实和理由: 。此致(行政复议机关名称) 附件:1.申请书副本 份2.法人或组织的证明材料 份(申请人为法人的,应提交企业营业执照副本复印件、法定代表人证明书、法定代表人身份证复印件;申请人为其他组织的,应提交有关单位对该组织成立时的批复及其主要负责人证明书。 )3.其他有关材料申请人: (签名或者盖章) (申请行政复议的日期) 年 月 日
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