杭州师范大学学生出国（境）交流学习申请表项目或学校名称 “青春领袖”访学项目出国（境）时间 年 月 年 月姓 名 学 号 性 别政治面貌 出生日期 民 族所在学院 专 业 班 级家庭电话 本人手机 E-mail家庭地址身心健康情况 有无疾病史在校期间出国(境)经历是否曾获校内经费资助 （指出国、出境类学习交流项目资助）在校期间获奖、荣誉情况（挑选重要的 5 项）护 照 号 户口所在地名次 第一年度 如 3/50 第二年度 第三年度在校期间成绩情况 绩点 第一年度 第二年度 第三年度外语成绩英语：四级 ；六级 ；专业四级 ；专业八级 ；托福 ；雅思 ；其他 ；其他语种 学生承诺：1. 自愿申请此项目，申请表以及其它申请资料信息准确真实； 2. 同意学校对个人成绩、排名等信息用于公示；3. 经选拔确定后，无正当理由不放弃该项目，派出后按时返校不滞留国（境）外。申请人签名： 申请人身份证号码： 年 月 日家长承诺：1. 对该项目详情有所了解，愿意负担项目所需费用，并同意学生参加本项目；2. 愿意积极配合学校完成项目相关工作；3. 学生在外期间，密切关注学生安全。家长签名： 手机号码： 年 月 日学院意见：学院负责人签名:(学院盖章) 年 月 日国际合作与交流处意见：负责人签名:(部门盖章) 年 月 日
