1、 行政管理制度汇编0文件名称：医院制度制定和修订的规定发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-001制定日期：2014-3-20 修订日期：2014-3-20 执行日期：2014-3-20医院制度制定和修订的规定目的为规范医院规章制度和文件的制定和修改，建立和完善医院的规章制度体系，保障医院各项工作有序进行。适用范围全院所有科室内容一、全院性制度和文件的制定或修改应遵循以下程序：(一）责任部门根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在部门内部充分论证后送交相关职能部门征求意见，根据职能部门意见修订形成送审稿。(二）分管院领导对送审稿进行审核把关，必要时报送相关委员会审议，责任
2、部门根据会议意见进行修改、完善。(三）提交院办公会讨论。(四）院办公会讨论通过后，由分管院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。二、各职能部门在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本部门的制度和工作规程，经过部门负责人审批并签名后在部门内部实施。职能部门负责人负责本部门制度和工作规程的定期复审和落实。三、制度和文件制定或修改的原则：(一）符合医院宗旨、目标。(二）符合医院文件格式。(三）至少每三年或根据需要复审和修改，凡注明“试行”或“暂行”的，应在试用一年后及时修订形成正式制度或文件。(四）存放在各相关部门制度和工作规程手册内，以便于相关员工查看。四、各委员会及职能部门负责人之间应加强交流
3、，确保医院与部门，部门与部门之间的制度和文件相互协调，避免冲突。行政管理制度汇编1文件名称：医院办公室工作制度发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-002制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 2次修订）执行日期：2014-3-20医院办公室工作制度目的行使办公室的综合管理职能,进一步做好医院日常行政工作。适用范围医院办公室内容一、根据院长指示及院长办公会议决议，负责医院年度工作报告以及相关行政工作计划、总结、请示、公函等各类公文的草拟、修订、审核工作。二、当好院长的参谋助手，认真做好医院综合事务协调。深入基层了解各科室对医院重要行政工作会议精神的贯彻执行
4、情况以及执行过程中存在的问题、实施效果等相关信息，并及时进行协调指导，同时向院长反馈。三、负责组织安排院办公会议、全院性行政会议及院长召开的其它专门会议，作好记录，整理纪要，发出决议、通知，并检查贯彻落实情况，严守医院机密。对于院长或行政会议作出的决定，要分情况传达督办，做到上情下达和下情上报，沟通行政科室之间某些工作方面的联系并做好协商。四、做好上级机关来文的收发登记、转递传阅、立卷归档和保管使用工作。文件的转递传阅要及时，拟批意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和交办，要求处理结果、落实情况及时向院领导汇报，必要时还应向来文机关报告。五、负责医院季度工作简报 、 东方简讯的采编、整理及
5、编印工作，及时将医院各项重点工作的推进情况进行阶段性总结和公示，搭建医院与员工、科室之间信息交流的平台。六、负责上级领导视察、行业专项检查、举办学术会议、业内参观交流、大型庆典活动等对内、对外的接待服务、组织协调工作。七、负责医院行政用车的派遣以及督促做好车辆的日常维护、维修、车险办理等，确保使用安全。八、做好群众来信来访的接洽工作，并保持与党委办公室、医患关系办公室等科室的工作信息沟通，协助调查、妥善解决好群众来信来访中反映的问题并及时向院长进行汇报。九、协助院长具体办理医院日常行政事务，准确、及时完成院领导交办的各项临时性任务。行政管理制度汇编2文件名称：会议制度发布科室：医院办公室 文件
6、编号：DFYY-XZGL-003制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 2次修订） 执行日期：2014-3-20会议制度目的保证会议的顺利进行。适用范围医院各科室内容一、院长办公会制度。定于每周一下午召开，由院长主持，医院领导班子全体成员参加，院办公室主任做好记录，主要讨论、分析、决策医院的医疗工作运行状况、中长期发展规划、年度计划、重大活动事项以及涉及学科发展、质量、服务、人事、财务、经济核算、设备采购、项目投资、后勤保障、文化建设等重要管理工作。二、院务会制度。每半月召开一次，医院领导班子全体成员及各科主任、护士长参加，院办公室做好记录，由院长、副院长对医院各项工作
7、及活动开展情况进行通报、总结、分析，相关职能科室根据管理需要，统一安排部署具体的事务活动。三、运营分析会制度。每月召开一次，由绩效办对医院当期的经济运行情况及效率指标统计分析结果进行汇总；由相关职能科室根据各自分管工作的管理考核结果进行通报，经过评价分析，找出医院经营中存在的矛盾和问题，明确下阶段重点管理目标，有计划地跟进落实。四、质量分析会制度。每季度召开一次，由相关职能科室针对当期医疗质量、服务质量运行情况进行总结分析，同时针对在质量、服务中存在管理缺陷制定整改措施，有计划、有重点地督导落实。五、职能科室例会制度。每月召开一次，院领导及各职能科室主任参加，由各职能科室主任针对科室近期工作及
8、活动开展情况进行总结、汇报，院长及分管院长针对存在问题、落实进度进行分析点评、督导整改。行政管理制度汇编3文件名称：医院质量与安全管理工作制度发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-004制定日期：2014-3-20 修订日期：2014-3-20 执行日期：2014-3-20医院质量与安全管理工作制度目的保证医疗质量与安全管理。适用范围医院各科室内容一、医院质量与安全管理委员会至少每年两次专题研究医院质量与安全管理工作会议，并有记录。二、医院各管理委员会向质量与安全管理委员会进行工作汇报，重点围绕日常质量与安全管理中存在的问题、难点及需多部门配合协调的工作，医院质量与安全管理委员会
9、要从管理的体系、运行机制与制度流程方面提出针对性的意见和建议，建立多部门协调机制，安排部署下阶段质量与安全管理重点，确保质量与安全的持续改进。三、医院质量与安全管理委员会定期对重点工作进行检查、指导、评价，确保重点工作有效落实。行政管理制度汇编4文件名称：多部门参与联席会议制度发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-005制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 2次修订） 执行日期：2014-3-20多部门参与联席会议制度目的 为确保医院各项工作的有效、有序推进和落实，进一步加强对重大事项、重点工作以及突发性、临时性工作的沟通协调，加强对医院管理规范的统一认
10、识和对工作落实的监督，促进团队协作，为各部门提供交流平台，使各部门之间信息畅通，对医院重大质量问题共同协商，共同决策。适用范围全院各科室内容医院联席会议主要包括：院长或分管副院长负责召集的各职能科室之间、职能科室与临床科室之间、职能科室与医技科室之间、临床科室与医技科室之间的工作部署、沟通、协调会议。医院联席会议的主要职责及任务：1.医院联席会议主要是分析、部署、协调医院各项管理工作中存在的问题以及遇到的各种新情况、新问题，在充分发扬民主的基础上，达成共识，形成具有约束力的规范性意见，用以指导工作，解决问题。2.传达贯彻上级部门的工作部署及活动要求，通过沟通信息、统一认识、研究并提出实施意见及
11、具体措施。3.结合医院阶段性工作进展，通报推进情况及各部门认为需要提交会议研究讨论的焦点问题，并制定保证工作落实推进的措施和方法，进一步提高管理水平，确保医院运行质量。4.对各部门提出的问题进行分析研究，统一思想认识，制定和拟定多部门的防控对策和联合干预措施，明确各自的职责，确保工作持续改进。5.会议牵头部门负责做好会议记录，并履行好对联席会议决议的督促检查、追踪落实。行政管理制度汇编5文件名称：院长行政查房制度发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-006制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 2次修订）执行日期：2014-3-20院长行政查房制度目的医院
12、院长（副院长)深入临床科室，听取意见和建议、开展调查研究、加强医院管理。适用范围院领导及全院各科室 内容一、院长行政查房由院长带领院办公室及其相关职能科室参加。二、院长行政查房每月至少一次，具体由院办公室负责安排。同时，结合医院各项重点工作的推进落实，可临时增加专题行政查房及行政夜查房，积极发挥督办提效作用。三、行政查房是对医疗质量、护理质量、医技质量、院感质量、门诊质量、用药安全、患者服务满意度、信息化运行、医保农合、物价规范、物资供应、设备运行、维修保障、医德医风、员工仪表、窗口服务、劳动纪律、卫生保洁、环境绿化、安全保卫等医院管理的各项工作进行全面检查，听取意见，解决问题。四、行政查房要
13、和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。五、凡在查房中院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果三天之内向院长或分管院长汇报，并转告院办公室。六、凡在查房中发现的缺陷，均按医院有关规定限期整改。七、院办公室对在查房中提出需要解决的事项要加强督办，并将承办进展，处理结果向院长或分管院长汇报。八、由院办公室作好院长行政查房记录。行政管理制度汇编6文件名称：院长业务查房制度发布科室：医务部 文件编号：DFYY-XZGL-007制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 1次修订）执行日期：2014-3
14、-20院长业务查房制度目的医院院长（副院长)深入临床科室，听取意见和建议、开展调查研究、加强医院管理。适用范围全院各科室 内容一、坚持每周一次由业务院长带队，相关职能科室参加的院长业务查房。查房前一天由医务部负责通知被查科室，做好准备工作。二、院长业务大查房时，病区科主任、各级医师、主管经治医师和护士长必须参加；查具体患者时，在有准备的情况下，在主治医师或经治医师既全面又简明扼要抓住重点介绍患者情况后再检查询问患者，进行系统的分析，但基本认识一致的基础上由主持人做出小结，提出治疗或抢救方案。三、院长业务查房主要目的是为了了解医护与管理质量信息。院长业务查房必须以医疗服务质量为中心，有计划地明确
15、查房目标，确定查房程序，付诸实施。四、院长业务大查房首先要确立以制度、标准和规范为依据，对医护工作中存在的问题进行分析，并按制度、标准、规范的要求与职能科室质量管理部门及病区负责人共同研究，提出改进措施。五、明确查房重点。重点查危重、术后、非计划二次手术患者及夜间新入院患者、查看病例书写是否规范，诊断依据、鉴别诊断与治疗是否准确，合理用药、三级查房、病程及护理记录是否及时，针对医护质量缺陷给予指导。六、院长大查房也要注意了解各种辅助检查的及时性与准确性，看其报告与临床诊断的相符程度和验证情况，查报告单书写与病案记录核对，发现缺陷及时指出，促进临床与医技科室的沟通与协作。七、查房结束后，再由科主
16、任或护士长向院长提出本科室其它有关业务性问题，由院长或行政管理制度汇编7参加大查房的有关职能科室负责人给予答复说明。文件名称：医院总值班制度发布科室：医院办公室 文件编号：DFYY-XZGL-008制定日期：2011-3-30 修订日期：2014-3-20（第 2次修订） 执行日期：2014-3-20医院总值班制度目的为加强医院综合管理，处理好非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接未办事项，特制定院总值班制度。适用范围全院内容一、行政、后勤等职能科室的中层干部参加医院总值班。元旦、春节、五一、国庆等长假期间院领导参加巡视值班。院办指定专人负责统一排班并通知到每
17、一个值班人员。二、值班时间：白班：早 8：00 至下午下班时间。夜班：从下午下班时间至次日早 8：00止。三、总值班负责协调处理夜间及节假日期间的各类综合行政事务、突发事件应对、电话咨询解答，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件。同时，要有针对性的进行行政巡查及夜间重点岗位值班情况，持续规范医疗秩序，确保医疗安全。四、总值班应协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，并及时报告医疗管理部门和业务副院长。五、总值班人员应按时交接班，发现空岗或无故不接听值班电话、给医院造成影响者，给予重罚。六、院总值班人员因公、因事、因病暂不能值班者或排班后
18、个人需要变更者，应及时通知院办协调，避免发生空岗现象。七、值班人员接班后应及时查看值班通讯设施的完好情况，确保电话畅通。八、值班人员应爱护公物，保持室内整洁，交班前负责打扫值班室卫生，院办负责定期更换床上用品。九、院办每月汇总一次总值班记录，并就存在及需要协调解决的问题及时向有关科室反馈，行政管理制度汇编8重大事项如实向院领导汇报。十、总值班室内严禁打牌、喝酒及其他娱乐活动。总值班工作流程行政管理制度汇编9制定总值班排班表下发总值班排班表，并督促执行确保当日值班人员与前一日值班人员做好值班物品交接院办随时审阅总值班记录，将存在问题归纳，并定期向办公室主任及院领导汇报值班人员认真履行总值班职责，负责协调医院的综合事务性工作，并针对重点岗位、重点部门、重点时段进行现场行政巡查。自己不能处理的问题，及时请示主管院领导需要相关职能科室解决的问题，及时与其负责人联系做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位向下一班交接重要问题的处理结果及完成事项
