1、1附表二：房屋结构安全排查表一、房屋基本信息房屋名称 所属市（区）县房屋地址 产权单位或管理者总 层 数 建筑面积结构类型 砌体结构 钢筋混凝土结构 底部框架-抗震墙结构 内框架结构 砖木结构 空旷砖房 其它（混杂结构）设计年份 竣工年份建筑立面照片：二、房屋场址安全排查排查结论 危险 潜在危险 暂无危险危险 处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化 遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区潜在危险 存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 尚未查明其危险程度的
2、病险库、淤地坝、尾矿坝等场地 尚未稳定的地下采空区 易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区依 据暂无危险 不属于危险区也不属于潜在危险区的场址排 查 人（签字） 排查日期2房屋结构安全排查表（续 1）三、地基基础安全排查排查结论 危险 潜在危险 暂无危险 基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响 砌体墙单条竖向裂缝宽度大于 10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于 5mm 混凝土梁产生宽度超过 0.4mm 的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过 0.5mm 的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝危险 地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于 10mm，并对上部结构有显著影响或
3、有继续滑动迹象 基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂缝宽度尚未达到危险状态 砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于 10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于 5mm 混凝土梁斜裂缝宽度未超过 0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过 0.5mm 地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于 10mm，并对上部结构已造成影响潜在危险 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时依 据暂无危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态危险状态或危险点照片：排 查 人（签字） 排查日期3房屋结构安全排查表（续 2）四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋）排查结论 危险 潜
4、在危险 暂无危险 违章违规建造、加层危险墙体： 墙体多处出现宽度超过 2mm、长度超过层高 1/2 的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过 5mm 的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝 支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm 墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的 75%屋架： 无下弦拉杆的人字屋架 木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀 木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀 钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开 钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10%以上附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 混凝土挑
5、檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察、设计和工程验收资料缺失潜在危险墙体： 多处出现裂缝，但未达到危险程度屋架： 连接节点松动 连接铁件锈蚀 木构件劈裂 钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开 钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝依 据暂无危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态排 查 人（签字） 排查日期4房屋结构安全排查表（续 2）四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋）排查结论 危险 潜在危险 暂无危险 违章违规建造、加层危险混凝土构件： 柱、梁、墙
6、和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于 1mm 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 柱一侧有宽度大于 1mm 的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于 0.5mm 梁端部有宽度大于 0.4mm 的斜向裂缝钢屋架或网架： 端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓、铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10%以上 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察、设计和工程验收资料缺失潜在危险混凝土构件： 多处出现裂缝，但未达到危险程度钢屋架或网架： 杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接
7、有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 杆件有锈蚀，但未达到危险程度依 据暂无危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态排 查 人（签字） 排查日期5房屋结构安全排查表（续 2）四、上部结构安全排查（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋）排查结论 危险 潜在危险 暂无危险 违章违规建造、加层危险混凝土构件： 柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于 1mm 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 柱一侧有宽度大于 1mm 的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于 0.5mm 梁端部有宽度大于 0.4mm 的斜向裂缝
8、砌体墙： 墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过 2mm 墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超过 5mm 墙体交接处出现断裂成通缝附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落的可能 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察、设计和工程验收资料缺失潜在危险混凝土构件： 多处出现裂缝，但未达到危险程度墙体： 多处出现裂缝，但未达到危险程度附属构件： 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝依 据暂无危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态排 查 人（签字） 排查日期6房屋结构安全排查表（续 3）房屋危险状态或危险点照片资料：
