连云港市中医院中医住院医师规范化培训学员报名登记表报名序号： 姓名 性别 出生年月政治面貌 民族健康状况（既往病史）身份证号外语水平 计算机能力（贴照片处）最高学历 毕业证书编号最高学位 学位证书编号学位类型 科学型 专业型 通讯地址基 本 情 况电子邮箱 住宅电话 手机报考培训专业 执业范围医师资格证书取得时间 医师资格证书编号报名情况医师执业证书取得时间 医师执业证书编号入学日期 毕业日期 学校名称 专业 学历 学位教育情况工作时间 聘用单位名称 聘用单位级别 从事岗位工作情况个人承诺 1、本人承诺以上信息真实可靠。2、本人自愿全程在连云港市中医院接受中医住院医师规范化培训。本人签字： 年 月 日委派单位意见 该学员已招聘为本单位 岗位医师，现本单位同意委派该住院医师全程在连云港市中医院接受中医住院医师规范化培训，并承诺不会因单位工作等原因将该医师调回，且在培训期间将积极配合培训基地的各项管理。院长签字： 单位盖章：年 月 日连云港市中医院 科教处制表
