住院病人请假条(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上古城兴康医院住院病员请假条 科患者 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 _时至_月_日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与民政康复医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.患者本人： 家属： 同意医生： 电话： 时间：_年_月_日_时 时间：_年_月_日_时 （特别提示：住