病情告知书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上西安市第五医院病情告知书患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 目前患者在我科住院治疗，医师对患者病情进行了全面评估，现将患者病情及有关情况告知如下：初步诊断：病情进展中可能出现的危重情况：需要进行的检查和特殊治疗：医师签字： 年 月 日患者意见： 患者已了解病情，同意上述检查和治疗方案。 患者已了解病情，不同意上述检查和治疗方案，由此造成的不良后果，患者自负责任。 患者已了解病情，但要求自动出院，由此造成的不良后果，患者自负责任。患者（或家属）签字： 家属与患者关系： 年 月