1、 1辽宁省食品相关产品生产许可申请书产品类别： 食品用塑料包装、容器、工具等制品 产品名称： 请对照发证目录按实际申报产品单元名称填写 企业名称： 填写企业营业执照上的注册名称（公章） 联系电话：填写有效的企业联系电话，包括座机、手机 联 系 人：张（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）申请类别： 发证 迁址 增项 其他 根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“” ，集团公司增加所属单位在“增项”前的“”打“” ；申请日期： *年 *月*日 （请按实际申请日期填写）辽宁省质量技术监督局制2一、申请企业基本情况企业名称 塑料制品有限公司企业名称应与营业执照、公章及封面
2、的填写一致；住 所 企业营业执照上的住所生产地址辽宁省大连市（地） 金州 区（县）乡（镇） 路（街道） 填写申请企业的实际生产场地的详细地址邮政编码 按企业实际情况填写 电 话 0411- XXXXXXXX传 真 0411XXXXXXXX按企业实际情况填写； 电子邮箱 应按企业实际情况填写组织机构代码 XXXXXXXXA按组织机构代码证填写 经济类型 填写营业执照上的经济 类型工商登记机构大连市工商行政管理局（营业执照上的登记机构）营业执照注册号 按营业执照填写成立日期 与营业执照注册日期相 同 经营期限与营业执照的规定相同；注意：有企业的经营期限为长期固定资产（万元） xxx 万元按企业实际
3、情况填写 注册资金（万元） xxxx 万元同营业执照年总产值xxx 万元（填写企业上一年度实际完成情况）年销售额xxxx 万元（填写企业上一年度实际完成情况）年缴税金额 xxx 万元（填写企业上一年度实际完成情况） 法定代表人 黄 xx（应与营业执照一致）联系人和身份证号张 xx（应以企业主管质量负责人为佳（同封面），联系方式要求能时时畅通）联系电话010xxxxxxxx 或13xxxxxxxxx联系方式要求能时时畅通从业人员总数 xx 人 （按企业实际填写 专业技术人员数 xx 人（按企业实际填写）其他需要说明的情况关键控制检验项目检验方式：自检还是委托检验（企业实际生产未满一年的可不填写年
4、总产值，年销售额，年缴税金额）3二、申报产品基本情况 项目总投资 X.xx 万元 年设计生产能力 1.xx 万元(年设计生产量)涉及国家产业政策的情况 无产品单元 产品品种、规格型号 产品标准 申请类别复合膜袋 双向拉伸聚丙烯/低密度聚乙烯薄膜 GB/T10005-1998 发证（同封面）复合膜袋 榨菜包装用复合膜袋 QB2197-1996复合膜袋 多层复合膜袋 Q/xxxxxx2003复合膜袋 Xxxxxxxxx Xxxxxx2001按照产品实施细则的规定填写；一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”4三、企业主要负责人和技术人员情况序号 姓名 性别 身份证号码
5、职务 职称 学历 所学专业 工作年限 工作岗位如实填写如实填写如实填写应填写担任的行政职务，如总经理、车间主任、检验等按工程技术人员职称资格证书填写如实填写如实填写从事本岗位工作的年限，不是工龄一般按其所在的部门或者岗位填写1 黄 xx 男 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 总经理（厂长） 高级经济师 硕士经济管理10 年 管理岗位2 张 xx 女 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 采购经理 工程师 硕士工商管理8 年 管理岗位3 陈 xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 销售经理 工程师 本科材料科学3 管理岗位4 赵 xxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 车间主任 助
6、理工程师 专科高分子化工5 管理岗位5 周 xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 质检主任 助理工程师 专科印刷工程7 管理岗位6 吴 xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 化验员 助理工程师 专科化学工程5 管理岗位5四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元 名 称 规格型号 数量完好状态 使用场所 生产厂及国别生产日期购置日期按实际申证单元对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、工装按该产品实施细则的规定 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等按实际所数量填写完好/待修/报废指设备、
7、工装实际使用的场所或工序，如某车间、某工序等国产设备，填写生产企业的全称；进口设备，还需填写国家名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写。1 复合膜袋十色印刷机 DF-10 1 完好 生产车间 日本 XXXXXXX 株式会社2010.05 2010.102 复合膜袋干式复合机 DL-1 1 完好 生产车间 广东 XXXXX 机械厂3 复合膜袋分切机 TK-XX-XXXX 1 完好 生产车间 日本 XXXX 株式会社4 复合膜袋制袋机 XX-XX-XXXX 1 完好 生产车间
8、 英国 XXXX 有限公司6五、主要原、辅材料产品明细和供应方目录序号产品单元 名 称 规格型号 年需量标准名称和编号 供应方目录按照产品实施细则的规定填写按所购的原材料、辅材料对应的产品标准规定的名称、按实际填写每年需要使用的数量指原材料、辅材料的产品名称和标准代号。所采用的标准可以是国家、行业标准、地方标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效应填写生产厂家全称1 复合膜袋 薄膜 BOPP 500 吨双向拉伸尼龙（BOPA）/低密度聚乙烯（LDPE）复合膜、袋 QB/T 1871-1993XXXXXXXX 有限公司2 复合膜袋 尼龙 15m 150 吨 XXX XXXXGBXXXX-2
9、012XXXXXXXX 有限公司3 复合膜袋 塑料粒子 PE，50kg/袋 30 吨 XXX XXXX-XXXXGBXXXX-2011上海 XXXXX 有限公司4 复合膜袋 油墨 3kg/桶 6 吨 凹版塑料薄膜表印油墨QB/T 1046-2012天津 XXXX 有限公司5 复合膜袋 粘合剂 502LJ X 吨 复合粘合剂Q/BGM 002-2013北京 XXXX 化工厂7六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元 名 称 规格型号精度等级 数量完好状态使用场所 生产厂国别生产日期购置日期按照产品实施细则的规定填写对照细则要求，按出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写按实际规格型号填写按实际精
10、度等级填写按实际数量填写完好/待修/报废检验室 国产设备，填写生产企业的全称；进口设备还需填写国家名称；按设备铭牌、合格证、中生产日期填写按台帐中设备购进日期填写；1 复合膜袋测厚仪 PDN12N 0.001mm 1 完好 检验室 上海 XXX 仪器厂 2003.07 2007.72 复合膜袋拉力测试仪 STROGRAOE 0.1N 1 完好 检验室 上海 XXX 仪器厂 2001.05 2001.73 复合膜袋热封试验机 XXXXXX / 1 完好 检验室 日本 XXX 仪器厂 2000.01 2000.34 复合膜袋摩擦测试仪 XXXX-XX 0.01 1 完好 检验室 美国 XXX 仪器
11、厂 2004.11 2005.15 复合膜袋气相色谱仪 XXX-XXX 0.01mg 1 完好 检验室 英国 XXX 仪器厂 2006.01 2006.78七、主要工艺流程及关键控制点双向拉伸尼龙（BOPA）/低密度聚乙烯（LDPE）复合袋复合、熟化工艺“*”为关键控制点。1.复合工序的干燥温度为 110 2.熟化温度为 1103.控制色差、套印精度。 4.监测生产过程中印刷后的半成品与产品的溶剂残留量。5.生产车间的湿度，相对湿度为 RH 6010%。填写食品用包装、容器、工具等制品生产许可证申请书中的主要工艺流程及关键控制点，应注意：（1）按申报产品品种填写，（2）企业制定产品的工艺流程图
12、要合理、清楚；（3）企业应结合工艺流程制定关键控制环节的操作程序，要详细填写关键控制点及其要素。一页不够，可以增加页数，附页注明“某某产品主要工艺流程及关键控制点” 。 （可附页）八、集团公司所属单位明细序号 所属单位名称 与集团公司关系填写与集团公司一起申请办理生产许可证的所属单位名称 填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页” 。复合工序*制袋印刷熟化* 分切包装原料(薄膜)备料检验910九、提交的文件资料目录注意：按实际情况如实填写文件资料名称，按顺序编号，复印件作为附件按顺序编号随申请书一起申报，复印件要加盖公章。序号 文件资料名称 页数1 生 产 许 可 申 请 书 102 营业执照正副本复印件 23 组织机构代码证复印件 14 工艺文本文件或流程图及关键工艺条件标注 35 企 业 自 我 声 明 46 执行标准文本QB/T 1871-1993 双向拉伸尼龙(BOPA)/低密度聚乙烯(LDPE) 复合膜、袋 107 质量安全管理制度清单 18 产品标签 19 型式检验报告 510 法律法规要求的其他材料（如环保证明等） 1011十、受理意见辽宁省质量技术监督局受理意见经手人（签字） 年 月 日 （公章）
