济宁市基本医疗保险转诊转院审批表姓 名 性别 年龄 人员类别 在职职工退休职工 离休人员居民单位或居住地 身份证号码现住医院 科别 床号 住院 号基本病情及转诊理由：主治医师： 年 月 日建议转往医院： 科主任签字：医院医保办意见（章）：经办人签字： 年 月 日院长意见（市外转诊）：签字： 年 月 日社会保险经办机构意见（章）：签字： 年 月 日注：本表一式三份，参保人员、转出医院、社保经办机构各一份。
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