行政处罚异议信息情况表申请人 联系电话行政相对人统一社会信用代码行政处罚决定文书号处罚名称处罚决定日期处罚机关异议信息描述类型：1.错误（ ） 2.遗漏（ ）3.超期（ ） 4.其他（ ）描述：（可附页）年 月 日以上部分由行政相对人填写以下部分由处罚机关填写核实情况及建议核实情况：（可附页）建议：维持（ ） 修改（ ） 撤下（ ）年 月 日（注：由处罚机关填写并加盖公章，反馈同级公示网站。 ）经办人： 电话：
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