1、 武 汉 市 保 健 食 品 生 产 企 业卫 生 许 可 （ 换 发 ） 申 请 表申请单位 申请日期 武汉市食品药品监督管理局制填 表 说 明1.申请表内容及所附文字资料请用 A4 规格纸张打印 (中文为宋体小 4 号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。2.具体要求如下:(1) 企业名称：填写企业全称；(2) 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等；(3) 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；(4) 申请项目：需标明剂型和产品名称；(5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章；
2、3请在所提供资料前的内打“” ；申 请 单 位 企 业 法 人 代 表 企 业 性 质质 量 代 表 人 联 系 方 式联 系 人 联系电话单 位 注 册 地 址注 册 地 址电话生 产 地 址 生 产 地 电 话职 工 人 数 应 体 检 人 数保 健 食 品 生 产人 数技 术 人 员 数固定资产 （万元） 使 用 面 积 （）邮 编 E-mail卫生许可证编号剂 型 产品名称无具体产品不能单独申报剂型产品剂型及产品名称（注：此部分填写最新申报信息，可加行，正式打印删除此注解）变更情况描述（注：与原证书载明内容无变更的可不填以下部分，可加行，正式打印删除注解和举例）变更项目 变更前 变更后
3、例：生产剂型 茶剂、片剂 片剂、胶囊剂（硬）例：产品名称 小儿维生素片 维生素片例：增加产品 片剂：维生素片 片剂：维生素片、茶多酚片例：企业名称 *公司 *有限公司申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章 申请单位法定代表人 -年 月 日 年 月 日保健食品的品种名单序号 产品名称 剂型 批文编号 产品批文权属 备注例：单位自营已注册例：受让产品例：受委托加工产品例：单位自营注册申报中产品申报材料（请在所提供资料前的内打“” ）1、 武汉市保健食
4、品生产企业卫生许可（换发）申请表 ；2法定代表人或负责人的身份证复印件(如申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业授权委托书) 及营业执照、代码证复印件（副本） ； 3企业名称、住所、法人发生变化的需提交工商行政部门出具的变更通知书复印件；4卫生许可证复印件及原件； 5生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） ； 6企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化空气流程图等）和设备设施布局平面图； 7近一年内的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）全检合格检测报告 、近一年内纯化水水质（中国药典2010 年版二部）检测报告复印件 ；8生产保健食品的品种名单；
5、9国家食品药品监督管理局发放的保健食品批准证书及附件复印件；受委托加工的同时提交委托加工合同及承诺书或省局委托加工批件；转让中的同时提交转让协议；申报中的同时提交申报受理决定书等证明材料。10各产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品执行标准(企业标准需经省级卫生行政部门备案)；11.新增产品具有相关检测资质机构出具的本年度三批次产品样品全检报告(样品由企业自行送检)；原有产品本年度一批次检验报告。 12.企业技术负责人、生产负责人、质量管理负责人情况介绍；13.保健食品质量安全管理组织及管理人员名单；14产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验项目） ；（如委托检验的，应提供委托检验协议） ；15.从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；16.生产设施设备清单； 17.质量保证体系文件目录(含企业生产管理、质量管理文件目录) ；18.企业对照保教食品良好规范审查表自查不适用项情况说明；19.食品药品监督管理行政部门要求提供的其它相关资料。
