放射放疗许可证申请表(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上申请编号：川( )市（州）( )区（县）（ ）年第 号放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表