放射诊疗许可申请表(共12页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件2 申请编号 (地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可申请表申请项目 X射线影像诊断 放射治疗申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称连云港市第四人民医院负