1、柳州市基本医疗保险异地就医登记表编号：姓 名 性 别 年 龄 个人编号身份证号 社会保障卡卡号单 位 电话人员类别 在职职工 退休职工 灵活就业职工 居民医保 特殊人员申报类别 异地安置 异地居住 探 亲 出 差 驻 外 机 构 外出原因 本人（或被委托人）签名：外出居住详细地址 省（市、区） 地区（市、州） 县（区）联系人（关系） （ ） 联系电话 邮 编单位或居委会证明单位或居委会盖章 :既往健康状况 高血压 糖尿病 冠心病 良恶性肿瘤 其他（请注明疾病史）所选择的当地定点医疗机构名称(全称) 等级 地址、 联系电话当地社会保险经办机构意见社会保险经办机构盖章： 年 月 日柳州市社会保险经
2、办机构意见开始日期： 年 月 日签名（盖单） 年 月 日填表说明：1、此表用于参保人员长期异地居住（1 年以上） 、短期出差探亲（3 个月1 年，不含择期手术） 。参保人员须如实填写，一式二份，参保人员、社保局各存一份。2、提供异地居住、工作、探亲等证明。3、所选择定点医疗机构限当地医保定点医疗机构（3 所医院和 1 所药店） 。4、此表填写后需到当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章。 （广西区内异地不需当地确认）5、此表作为有效期内报销医疗费用的凭证之一，如返回柳州须持表及时到市社保局注销异地就医手续。6、职工医保每年 6 月 20 日前（居民医保每年 12 月 20 日前）须办理完当年
3、度医疗费用审核报销手续。7、已经异地就医平台直接结算的医疗费用，不需报销。基本医疗保险异地就医报销须知同志，因长期在外地工作/居住，经异地就诊登记备案，异地就诊的医疗保险费用报销请遵守以下规定，不按以下规定办理者，我局不予报销基本医疗保险费。一、凡申请异地就诊的参保人员必须执行柳州市基本医疗保险有关规定。二、异地就诊发生的医疗费用先由个人垫付。三、报销时请提供以下材料：（一）门诊医疗费用报销，应提供门诊发票原件及复印件、与发票日期相对应的门诊病历原件及复印件、门诊费用明细清单原件及复印件。（二）住院医疗费用报销，应提供住院发票原件及复印件、费用明细清单原件、疾病证明书复印件、出院小结复印件、贵
4、重材料（2000 元以上）产地证明，材料均需加盖医院相关业务章。外伤需另提交特殊病历调查表。（三）柳州市基本医疗保险异地就医登记表原件及复印件。（四）患者 IC 卡、医疗证。（五）代办人身份证。（六）复印件需用 A4 纸。（七）发票填写要求：1、姓名：必须与柳州市医疗保险证病历手册一致；2、发票最后一行，收款人、开票人等要填写齐全；3、发票大、小写必须一致，填写金额不允许涂改；4、大写金额位数为零的，必须填写大写“ 零”，不能写其他符号；5、大写数字必须为中文：壹、贰、叁、肆、伍、 陆、柒、捌、玖、零； 6、发票使用版本必须在有效年度；7、发票需有税务部门或财政部门的票据监制章，票据上还必须加盖开具票据单位的收费专用章或单位的财务、票据专用章，所盖的印章必须清晰。四、患有重病、门诊慢性病的参保人员，需提供二级以上医院相关病历及检查、化验报告单，按我市重病人群、门诊慢性病有关管理规定办理确认手续后方可享受相应待遇。五、报销流程：医保待遇科柜台提交材料，领取报销回执单 按约定时间领取审核材料 基金科柜台结算六、双休、节假日为非报销时间。注：未尽事宜以最新文件为准，请及时了解最新医保政策，到柳州人力资源与社会保障网查询。网址 http:/ 如需进一步了解柳州市社会保险相关动态信息，可微信扫描二维码，关注“柳州社保”公众微信号。柳州市社会保险事业局
