1、 路加傳道會(CCMM)2017 年海外醫療傳愛行程表 ( 2017/10/13 更新 )本會有變更行程權利，請留意路加網站 http:/www.ccmm.org.tw 公佈欄最新義診行程公告。序號 日期 義診地點 合辦單位 自付 (約) 負責人 報名截止日期 報名窗口17-01 1/5-16 柬埔寨 國際關懷協會 35,000 趙旭昇 105/10/30 CCDS17-02 1/28-2/5 尼泊爾 中華基督教浸聯會 45,000 龔慧儀 105/10/10 CCDS17-03 6/24-7/2 青海之心基隆長庚高雄信愛教會 40,000 蘇振泰 3/30 CCDS17-04 7/22-8/
2、2 非洲肯亞 愛鄰關懷協會 68,000 謝禮興 4/30 CCDS17-05 7/28-8/5 佤邦首府邦康 玉里懷恩堂 32,000 蘇振泰 5/10 CCDS17-06 8/8-16 吉爾吉斯 62,000 王榮昌 已額滿 CCDS17-07 8/12-19 北越 世光協會 28,000 趙旭昇 4/30 CCDS17-08 8/20-27 緬北臘戌 35,000 蔡嘉倫 6/1 CCDS17-09 9/17-26 約旦 約旦學園傳道會 68,000 龔慧儀 7/10 CCDS17-10 9/30-10/8 尼泊爾 宣教機構 47,000 趙旭昇 7/30 CCDS17-11 10/5-
3、8 廈門漳州 20,000 蔡嘉倫 8/30 CCDS17-12 11/25-12/3 緬甸 無子西瓜基金會 30,000 龔慧儀 10/30 CCDS1. 報名方式：請填妥報名表( 下方)後，以電子郵件方式 mail 給該梯次報名窗口。序號 報名窗口 簡稱 email 電話 傳真1 路加傳道會 CCMM 04-24654936 04-246293252 中華牙醫服務團 CCDS 0952-9270562. 團費包括來回機票、機場稅、兵險、簽證費、旅行保險費、陸地交通費、食宿及所需行政或相關費用，團費可開立奉獻收據。3. 指定繼承人與被保險人關係為購買保險之用，請務必填寫。4. 醫務學生、
4、牙科學生及牙助欲申請補助者，請於報名時詳填補助申請表 （見第 3 頁） 。補助名額有限，請報名從速。若有疑問可電洽各報名窗口。5. 義診器械及材料由本會安排及供應。路加傳道會海外醫療傳愛 報名表保險受益人與關係為購買保險之用，請務必填寫。參加團次（日期、地點） 中文姓名 護照英文名 出生年月日 （西元） 身分證字號 護照號碼台胞證（中國團才需要）電話（市話） 手機號碼 住家地址（含郵遞區號） E-mail工作單位或就讀學校 職稱 /科別 科系 /年級 保險受益人/ 關係 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話所屬教會 興趣專長 健康狀況衣服尺寸（S. M. L. XL）手套尺寸（XS. S. M. L）一
5、切正常 特殊情況，請註明：傳送報名表時，請務必同時提供護照影本，以利核對護照英文名訂購機票。歡迎以奉獻支持、參與海外義診採 銀行帳戶 匯款者，匯款後請務必 E-MAIL 通知各報名窗口人員，謝謝。國內 國 外 匯 款戶名 郵政劃撥 戶名 銀行 外幣帳號路加傳道會中華牙醫服務團18718358 Chinese Christian Medical MissionBENEFICIARYS BANK NAME：BANK OF TAIWAN GAORONG BR.ADDRESS：NO.415 CHONGSIN ROAD, ZUOYING DISTRICT, KAOHSIUNG, TAIWAN TEL:8
6、86-7-3432258 SWIFT CODE：BKTWTWTP 224 Account No.：224007016107路加傳道會怒江醫療服務團31577860 Chinese Christian Medical Mission BENEFICIARYS BANK NAME：BANK OF TAIWAN CHIAYI BRANCH ADDRESS：NO.306 CHUNG SHAN RD CHIAYI CITY TAIWAN 600 SWIFT CODE：BKTWTWTP014 Account No：014007093868路加傳道會 07350889 Chinese Christian M
7、edical Mission BENEFICIARYS BANK NAME：Bank of Taiwan Taichung Industry Park Branch ADDRESS：NO.196, 1ST RD,TAICHUNG INDUSTRIAL PARK, TAICHUNG,TAIWAN,R.O.C Tel： 886-4-2359-7850Bank Code：BKTWTWTP092Account No.：092-001-01514-3路 加 傳 道 會 海 外 義 診 補 助 申 請 表（僅針對醫務學生、牙科學生及牙科助理予以補助）醫務學生 牙科學生 牙科助理申請日期 年 月 日姓名 聯絡電話（分機） 行動電話生日（西元） 年 月 日身分證字號 性別 男 女就讀學校/工作診所 科系 年級地址 縣 市 路(街) 鄰 里 巷 弄 號Email照片黏貼處（3X5）轉帳金融機構戶名： 1.匯入金融機構之帳號： 銀行（庫局） 分行（支庫局）總代號 分支代號 金融機構存款帳號（分行別、科目、編號、檢查號碼）帳號2.匯入郵局帳戶： 局號： 帳號：- -聯絡電話監護人 關係行動電話所屬教會信主簡歷信主日期： 年 月 日過程與經歷：宣教感動以下由補助機構填寫核准是（繼續審核檢附文件）否，原因： 檢附文件登機證代收轉付收據1000 字心得報告承辦人員 核准日期 主管 出納
