1、1泸州市创新型科研机构申请认定材料科研机构名称：牵 头 单 位： （盖章）年 月 日2目 录1. 泸州市创新型科研机构认定申请表2. 泸州市创新型科研机构认定申请书3. 附件:(1) 泸州市创新型科研机构章程(2) 泸州市创新型科研机构研发团队人员表(3) 研发团队人员有关资质证明（学历、学位、职称、工作简历、科学技术活动中的主要贡献和能体现科技水平的其他证明材料等）(4)泸州市创新型科研机构独立法人资格证明(5)财务报表(6)场所使用权证明材料3泸州市创新型科研机构认定申请表科研机构名称科研机构类型 工业类 农业类 现代服务类 其他类主要研究开发领域科研机构地址成 立 日 期 （ 法 人 注
2、 册 时 间 ） 年 月姓名 性别 出生年月学历 职称 联系电话所在单位及职务：法定代表人工作简历等介绍：科研团队拥有直接从事研发活动的科技人员 个 占职工人数 % 科研用房面积 平方米 科研设施设备总价值 万元试验地面积 种植类： 亩 养殖类： 亩牵头组建单位的情况牵头组建单位（盖章）成立时间单位地址行业类别 邮编联系人 联系电话 手机法人代表（或负责人） 性别 联系电话上年度总收入（万元）4科研场所面积（平方米）平方米 其中自有产 权平方米上年度研究开发投入资金总额（万元）财政专项经费其中自筹科研经费上年度研究开发投入占主营业务收人入比重 %序号 名 称 成果形式 成果水平（国际/国内/领
3、先等）知识产权情况（如：是否自主研发）1234主要研究开发成果 序号 名 称 数量（台）原值（万元）是否五年内购置123主要科研仪器设备职工总数 高级职称 中级职称 初级职称 其他人员职称情况（个）人员结构情况 博士及以上 硕士 本科 大专 其他合 计（个）拥有已授权的有效专利（个） 合计 发明 实用新型 外观设计其中：正在实施转化数5合计 发明 实用新型 外观设计 已申请还未授权的专利（个）序号 项目名称与计划类别 立项层次 实施期限1 年 月 年 月2 年 月 年 月3 年 月 年 月曾经或正在实施的主要科技项目 年 月 年 月拥有的科研平台、基地、信息数据等等资源整合聚集情况（有共建单位
4、的科研机构填写本栏，反映共建后的科研机构共拥有的资源）科研基地（个） 中试基地（个） 公共服务平台（个）国家级 省部级 市级 国家级 省部级 市级 国家级 省部级 市级中试线（条）科研平台科研仪器设备(台套)科研设备价值(万元) 运行使用数(台)单价十万元以上(台)开放共享数(台) 共享方式科研设备系统内开放联合研究开放全社会开放研发人员（人） 管理人员（人） 服务人员（人） 合计（人）科技人才图书文献(册) 数字资源(个)中文图书 外文图书 全文数据库 文摘数据库 专业数据库 影像资料信息数据6其他（如工程技术中心、企业技术中心、重点实验室等资源的整合情况）共建单位名称：（盖章）共建单位名称
5、：（盖章）共建单位名称：（盖章）共建单位名称：（盖章）创新型科研机构注册地科技行政主管部门的意见单位主要负责人签字： （公章）年 月 日7泸州市创新型科研机构认定申请书科研机构名称：牵头组建单位（盖章）：申请时间： 年 月 日8一、建设背景及意义二、目标定位与科研计划包括短期目标和长期目标；共性、关键技术研发，技术创新成果转化，创新型企业孵化，行业公共技术服务，人才培养与合作交流等功能定位。三、体制机制建设（一）管理体制牵头单位与共建单位之间如何实现共建；保障科研机构独立运行的措施和制度；组织架构；职能部门等。（二）运行机制管理决策机制、监督协调机制、开放服务机制、绩效考核和激励机制、资金来源
6、、使用及收益分配机制等；牵头单位与共建单位之间的协同创新的模式和利益协调机制。四、资源整合聚集（包括研究开发及试验的基础条件建设等）五、将来三年拟投入和支出经费（一）经费投入（单位：万元） 年度牵头单位投入共建单位投入银行贷款投资机构投入国家拨款省级部门拨款地方拨款其他 合计年年年（二）经费支出 （单位：万元）年度 人员费 管理费 设备费 基建费 研究开发费 其他费用 合计9年年年六、预期效益（一）经济效益（二）社会效益七、牵头组建单位简介（包括财务状况、主导产品及市场占有率、资产负债率、银 行信用等级、技术来源、高新技 术 企业认定情况、在行业中的地位和作用、在本产业领域技术创新中的作用和竞争能力）八、共建单位简介10泸州市创新型科研机构章程（参考模本）（一）名称、住所；（二）宗旨和业务范围； （三）组织管理制度； （四）法定代表人或者负责人的产生、罢免的程序；（五）资产管理和使用的原则；（六）章程的修改程序；（七）终止程序和终止后资产的处理；（八）需要由章程规定的其他事项。
