山东 能源监管办承装（修、试）电力设施单位跨区作业情况报告表单位名称（公章） 法定代表人承装（修、试）许可证颁发机关许可证编号许可证类别等级 承装类 级、承修 类 级、承试类 级许可证有效期 自 年 月 日始，至 年 月 日止营业执照注册号或社会信用代码企 业 住 所联 系 人 联系电话传 真 手 机通讯地址及邮政编码跨区作业具体情况项目名称项目电压等级和规模业主单位（是分包工程的，还应填写工程总承包方）合同金额（万元）工程开工日期项目所在地区项目负责人及其联系方式项目安全负责人及其联系方式项目技术负责人及其联系方式项目部持证电工人数（附人员名单及证件复印件）项目负责人（签字）： （项目部公章） 年 月 日 填表说明一、根据承装（修、试）电力设施许可证管理办法有关规定，承装（修、试） 电力设施企业在颁发许可证的派出机构辖区以外承揽工程的，应当自工程开工之日起十日内，向工程所在地监管机构报告，依法接受其监督检查。二、除本表外，报告单位还需提交下列材料：（一）营业执照副本及复印件；（二）承装（修、试）电力设施许可证副本及复印件；（三）项目部电工电工进网作业许可证及复印件；（四）工程合同及复印件。三、本表电子版可在山东能源监管办主页（http:/）“行政许可 申请材料 ”区域下载。四、联系电话：0531-67807888
