工程现场踏勘情况记录表工程名称工程地址建设单位名称受理申请施工许可时间 年 月 日工程基本情况施工许可申请表编号现场踏勘时间 年 月 日申报工程位置是否与现场踏勘位置相符 是 否 现场地上物拆除情况 施工区域内地上物全部拆除完毕 现场安全防护措施现场周边已设置围档 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施 旆工现场上方空中区域无障碍 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施 是否符合施工条件供水和排水 符合 不符合电力 符合 不符合施工道路 符合 不符合旆工场地平整 符合 不符合有无违法开工行为 有 无 现场照片 （附后）现场踏勘情况记录备注注意事项：现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如关填写工程现场踏勘记录表 。现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况。如有异议应当场提出，如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。工程现场建设单位负责人意见： _签名： _年_月_日 联系单位： _ 两名现场踏勘人员签名： _ _年_月_日现场照片反映情况文字说明现场照片反映情况文字说明照片（一）照片（二）
