临夏州基本药物集中采购配送企业申请表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上临夏州基本药物集中采购配送企业申请表企业名称法定代表人注册资金 万元注册时间药品经营许可证号GSP认证证书编号GSP取得时间经营地址仓库地址药品经营范 围09年度甘肃省内销售额 万元09年度甘肃省内纳税数额 万元仓储面积 执业药师数量 人配送车辆 辆冷藏车辆 辆法人姓名法人身份证号委托代理人姓名委托代理人身份证号法人联系电话委托代理人联系电话企业联系电话企业传真本企业在临夏地区下属分公司序号分公司名称地 址12经本人确认以上内容属实，由于数据填写错误或不实所引起的一切后果，由我公司承担。 法定代表人： （签字、盖章） 年 月 日备注：1