1、西 安 科 技 大 学 本 科 生 休 学 （ 保 留 学 籍 ） 申 请 表说 明 ： 本 表 一 式 两 份 ， 正 反 面 打 印 ， 申 请 学 生 、 教 务 处 各 存 一 份 ； 可 做 为 休 学 证 明 使 用 ；姓名 学号所在学院 班级身份证号 入校时间 年 月申请期限 年 月 年 月 联系电话照片项目 对应项签名 项目 对应项签名创业 结婚生子工作实践 精神疾病出国出境 传染疾病厌学 心理疾病不适应课程学习 其他疾病个人原因不适应校园生活休学家庭原因 经济困难 照顾家人保留学籍 参军入伍 跨校联合培养其他原因学 生 填 写本人签字（未满 18 周岁的需其监护人同意）： 年
2、 月 日 监护人申明本人 （附身份证复印件） ，系 的 ，已知 的（休学/保留学籍）申请，现予以申明。 年 月 日 校医院诊断意见注：仅因伤、病原因休学的，需经校医院审核，并附相关证明材料。审核人签字（盖医院章）： 年 月 日 辅导员意见 签字： 年 月 日 所在学院填写主管领导意见 签字（盖学院章）： 年 月 日教务处审批 签字（盖章）： 年 月 日 非 本 人 办 理 时 需 出 示 授 权 材 料 。西 安 科 技 大 学 本 科 生 复 学 申 请 表说 明 ： 本 表 请 妥 善 保 存 ， 仅 在 申 请 复 学 时 填 写 。复学说明本人签字（未满 18 周岁的需其监护人同意）： 年 月 日 校医院诊断意见注：对伤、病治疗后康复的，需经校医院审核，并附相关证明材料。审核人签字（盖医院章）： 年 月 日 辅导员意见签字： 年 月 日 所在学院填写主管领导意见签字（盖学院章）： 年 月 日教务处审批签字（盖章）： 年 月 日
