1、 进口食品接触产品符合性声明本单位于 年 月 日从 (国家或地区)进口的食品接触产品为 、数量为 ，该批产品符合中华人民共和国食品安全法及其实施条例、 中华人民共和国进出口商品检验法及其实施条例的有关规定，符合 GB 4806.1-2016 食品安全国家标准 食品接触材料及制品通用安全要求及相关标准的有关规定。上述货物如被有关监管机构检出不合格或通过其他途径发现其不合格，我单位保证在被告知检验结果或获知相关不合格情况的 30 日内实施召回或按检验检疫机构的要求进行不合格处置。本声明内容真实无误，如有虚假，愿承担全部责任。特此声明！法定代表人 (签字)：收货 人(盖章)：年 月 日（续下页）一、
2、产品基本信息 产品名称生产商生产地址 邮箱： 电话：经销商地址 邮箱： 电话：二、预期使用条件 预期与食品接触层（或部件）信息，以及预期使用条件。 用途序号 接触层或部件名称 接触食品或类型使用条件（温度和时间）是否为重复性使用保质期（如适用）三、适用的标准、限制性要求及符合性（一） 原料和添加剂使用的符合性该产品中所使用的原料和添加剂符合以下标准的相关规定（在合适的材质处打勾）： 树脂 GB 4806.6-2016 食品接触用塑料树脂 涂层 GB 4806.10-2016 食品接触用涂料及涂层 金属制品 GB 4806.9-2016 食品接触用金属材料及制品添加剂 GB 9685-2016
3、食品接触材料及制品用添加剂使用标准卫计委相关公告（请列明）：（二）产品总迁移限量符合性 在预期的使用条件下测试，该产品或相关部件符合相关标准对总迁移量的规定，具体测试数据见附件1的测试报告。（三）产品受限物质信息和符合性（可选对应的材料和制品）具体产品材质、受限制物质信息、限量指标和符合性见下表所列，受限物质测试数据见附件2 的测试报告。（1）金属材质依据标准：GB 4806.9-2016 食品接触用金属材料及制品序号 基材、镀层或焊料名称材料类型 材料成分或牌号限制指标 符合性填写说明：1. 如材料成分与我国 GB 标准完全一致，则按 GB 标准填写，例如不锈钢 S30408；若与国家标准不
4、一致，请填写相关材料成分及其质量分数；2. 牌号参考标准：不锈钢 GB/T 20878 和 GB/T 221，铜合金 GB/T 5231，铝合金 GB/T 3190 等；3. 多金属镀层应由外向内填写(镀层成分一般以 100%纯材质考虑)，例：镀银/镍。（2）塑料材质依据标准：GB 4806.6-2016 食品接触用塑料树脂GB 4806.7-2016 食品接触用塑料材料及制品GB 9685-2015 食品接触材料及制品用添加剂使用标准序号 接触层或部件名称树脂名称FCA或CAS号限制性物质限制指标依据标准符合性填写说明：1. 树脂名称指的是GB 4806.6-2016附录A列出的中文全称2.
5、有多种中文名称的以CAS号为准，没有CAS号的以中文名称为准。（3）硅橡胶依据标准：GB 4806.11-2016 食品接触用橡胶材料及制品GB 9685-2015 食品接触材料及制品用添加剂使用标准序号接触层或部件名称基础聚合物名称FCA或CAS号限制性物质限制指标依据标准符合性填表说明：1. 基础聚合物名称指的是GB 4806.11-2016附录A列出的中文全称2. 橡胶种类请填写天然橡胶、合成橡胶、硅橡胶等 3 类中的一类；3 天然橡胶的，不用填写 GB 4806.11-2016 附录 A 中的要求；4. 合成橡胶的，根据 GB 4806.11-2016 附录 A 中表 A.1 的要求填
6、写；5. 硅橡胶的，根据 GB 4806.11-2016 附录 A 中表 A.2 的要求填写；6. 有多种中文名称的以 CAS 号为准，没有 CAS 号的以中文名称为准。（4）涂料及涂层依据标准：GB 4806.10-2016 食品安全国家标准 食品接触用涂料及涂层GB 9685-2015 食品接触材料及制品用添加剂使用标准序号接触层或部件名称基础聚合物名称FCA或CAS号限制性物质限制指标依据标准符合性填表说明：1. 基础树脂名称指的是GB 4806.10-2016附录A列出的中文全称2. 有多种中文名称的以CAS号为准，没有CAS号的以中文名称为准（5） 纸和纸板依据标准：GB 4806.
7、8-2016 食品接触用纸和纸板材料及制品GB 9685-2015 食品接触材料及制品用添加剂使用标准序号 限制性物质 限制指标 依据标准 符合性填表说明1. 有多种中文名称的以CAS号为准，没有CAS号的以中文名称为准（6）陶瓷依据标准：GB 4806.4-2016 陶瓷制品序号 限制性物质 限制指标 依据标准 符合性（7）玻璃依据标准：GB 4806.5-2016 陶瓷制品序号 限制性物质 限制指标 依据标准 符合性（8）搪瓷依据标准：GB 4806.3-2016 搪瓷制品序号 限制性物质 限制指标 依据标准 符合性（9）奶嘴依据标准：GB 4806.2-2015 奶嘴序号 原料名称FCA
8、或CAS号限制性物质限制指标依据标准 符合性填表说明1. 原料名称指的是GB 4806.2-2015列出的原料名称或GB 4806.6附录A列出的树脂中文全称；2. 有多种中文名称的以CAS号为准，没有CAS号的以中文名称为准（三）生产管理符合性生产企业依据GB 31603-2015食品接触材料及制品生产通用卫生规范标准要求建立了质量安全控制体系，并予以有效执行，符合GB 31603标准的要求。（四）非有意添加物符合性基于所收集的成分信息的评估，以及采用质谱分析技术进行筛查分析，确认该产品所迁移的非有意添加物符合GB 4806.1-2016中2.13 条款的规定。综上所述，XXX产品符合GB 4806.1食品接触材料及制品通用安全要求中3.13.7条款的要求。附件 1：总迁移量测试报告附件 2：限制物质测试报告
