1、中国矿业大学教师专业技术职务高级岗位申请表申请单位 姓 名 拟聘一级学科 拟聘二级学科 拟聘岗位 教授 研究员 副教授 副研究员（请勾选）中国矿业大学人事处制填 表 说 明1、 按表格各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。2、 本表请用 A4 打印纸、双面打印。一、基本情况姓 名 性别 民族 出生年月出生地 身体状况 参加工作时间联系电话 电子邮箱通讯地址 邮政编码身份证号码高校教师资格证书号码政治面貌 现任党政职务 高校工作年限最高学历及取得时间最高学位及取得时间现从事专业、研究方 向 及 年 限 现任专
2、业技术职务及任职资格何时经何评委会评审现专业技术职务聘任时间拟 评 审任职资格及任何职务参加何学术团体社会兼职荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 获奖级别 排名/总人数和荣誉称号、受何处分任现职以来获何表彰奖励处分： 1 二、学习、工作、进修经历1、学习经历2工作经历（含主要进修经历）起 止 时 间 在何地、何学校(单位) 工作、进修及任何职 备注 2 毕业国家、学校 所学专业 学制 学历 学位 毕(肄)业及时间(从高中毕业后填起) 学 历 情 况三、本人任现职以来或近五年来工作总结（包括思想政治表现、工作表现、教书育人、教学、科研、管理的水平、能力和实绩以及履行现职务职责情况等） 3
3、 本人签名 年 月 日 4 四、任现职以来或近五年来进修提高情况1、进修情况起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 备注2、参加职称外语考试、计算机考试信息技术应用能力考核情况时间 组织单位 科目 成绩 合格证号 备注3、参加其他外语考试情况时间 考试项目 考试时间 成绩 合格证号 备注4、参加学术交流情况学术交流内容 组织单位 时间 提交研究成果情况 本人承担情况 备注注：1、第 2 栏限填国家人事部组织的职称外语考试和计算机考试。2、第四项须附相关的证明材料。 5 五、任现职以来或近五年来教学工作情况1、完成教学工作情况起 止 年 月 讲授课程名称及 其它教学工作 课程性质 授课对象 及人数 总课内学时数 备注注：课程性质指专业课、基础课、专业基础课、公共课等。2、承担并完成的教学研究任务及获奖情况起止年月 科研项目、课题名称 项 目 来 源 及类 别 本 人 角 色 及完 成 情况成果获奖、专利情况（注明授奖部门、奖励级别及排名） 6 3、指导研究生、进修生、青年教师情况4、教学改革方面的成绩5、课程建设及实验室建设方面的成绩 7 六、任现职以来或近五年来科研工作情况1、发表、出版论文、论著情况题 目 何年何月在何刊物发表或何出版社出版 本人承担部分（注明排名）获奖情况（注明奖励部门、获奖级别及排名） 8
