中国矿业大学研究生入学考试体格检查表报考单位：中国矿业大学 报考院系： 报考专业： 姓 名 性别 出生日期 文化程度 婚否 考生来源 籍 贯 民族 联系电话 学习工作单位 通信地址 医院骑缝章既往病史（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫正视力 左 矫正度数彩色图案及编码眼其他眼病色觉检查 单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听力左 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽喉口腔 唇 门齿五官科其他医师意见（签字）1 眼科2 耳鼻喉科3 口腔科身高 厘米 体重 千克 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢关节 平拓足外科其他医师意见：（签字）血压 毫米汞柱 心率（次/ 分）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼吸系统心 脏 及血 管肝腹部器官脾 肾内科其他医师意见（签字）化验检查（要付化验单） 血 肝功 尿胸部透视检查医师签字其他检查 口吃 外貌异常体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注 说明：此表正反面打印。 “既往病史” 一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
