昆明市《医疗器械经营企业许可证》(开办)申请表.DOC

上传人:天*** 文档编号:939006 上传时间:2018-11-08 格式:DOC 页数:6 大小:110.50KB
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1、附件:昆明市医疗器械经营企业许可证 (开办)申请表企业名称注册地址(标注使用面积) 邮政编码仓库地址(标注使用面积)经营范围 二类 三类 (在内打,下同)(一)器械类:6801 基础外科手术器械;6802 显微外科手术器械;6803 神经外科手术器械;6804 眼科手术器械;6805 耳鼻喉科手术器械;6806 口腔科手术器械;6807 胸腔心血管外科手术器械;6808 腹部外科手术器械;6809 泌尿肛肠外科手术器械;6810 矫形外科(骨科)手术器械;6812 妇产科用手术器械;6813 计划生育手术器械;6816 烧伤(整形外科)手术器械;6820 普通诊察器械;6827 中医器械。(二

2、)设备、器具类:6821 医用电子仪器设备(类) ;6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备(类) ;6823 医用超声仪器及有关设备;6824 医用激光仪器设备;6825 医用高频仪器设备;6826 物理治疗及康复设备;6831 医用 X 射线附属设备及部件;6834 医用射线防护用品、装置;6840 临床检验分析仪器;6841 医用化验和基础设备器具;6845 体外循环和血液处理设备;6854 手术室、急救室、诊疗室设备及器具;6855 口腔科设备及器具;6856 病房护理设备及器具;6857 消毒和灭菌设备及器具;6858 医用冷疗、低温、冷藏设备及器具。(三)大型医用设备类:6824

3、医用激光仪器设备;6825 医用高频仪器设备;6828 医用磁共振设备;6830 医用 X 射线设备; 6832 医用高能射线设备;6833 医用核素设备。(四)植入、介入及人工器官类:6821 医用电子仪器设备(类) ;6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备(类) ;6846 植入材料和人工器官;6877 介入器材。(五)医用材料类:6863 口腔科材料;6864 医用卫生材料及敷料;6865 医用缝合材料及粘合剂;6866 医用高分子材料及制品(一次性使用无菌类除外) 。(六)体外诊断试剂类:6840。(七)一次性使用无菌类:6815 注射穿刺器械;6866 医用高分子材料及制品。(八)

4、软件类:6870 软件。(九)验配类:角膜接触镜;助听器;角膜接触镜护理产品;彩色平光隐形眼镜。法定代表人 职称 学历 专业 手机企业负责人 职称 学历 专业 手机质量管理人 职称 学历 专业 手机质量管理机构负责人 职称 学历 专业手机手机 座机联系人传真 电子邮箱职工总数 质量管理人数 技术人员数仓储设施设备 验收养护仪器设备 进销存管理软件名称计算机配备总量: 台购进记录用 销售记录用设施设备入库验收用 出库复核用法定代表人签字(公章):日期: 年 月 日被委托人签字:联系电话:日期: 年 月 日注:本申请表一式二份昆明市医疗器械经营企业许可证 (换证)申请表企业名称许可证号 原许可期限

5、注册地址(标注使用面积) 邮政编码仓库地址(标注使用面积)经营范围 二类 三类 (在内打,下同)(一)器械类:6801 基础外科手术器械;6802 显微外科手术器械;6803 神经外科手术器械;6804 眼科手术器械;6805 耳鼻喉科手术器械;6806 口腔科手术器械;6807 胸腔心血管外科手术器械;6808 腹部外科手术器械;6809 泌尿肛肠外科手术器械;6810 矫形外科(骨科)手术器械;6812 妇产科用手术器械;6813 计划生育手术器械;6816 烧伤(整形外科)手术器械;6820 普通诊察器械;6827 中医器械。(二)设备、器具类:6821 医用电子仪器设备(类) ;682

6、2 医用光学器具、仪器及内窥镜设备(类) ;6823 医用超声仪器及有关设备;6824 医用激光仪器设备;6825 医用高频仪器设备;6826 物理治疗及康复设备;6831 医用 X 射线附属设备及部件;6834 医用射线防护用品、装置;6840 临床检验分析仪器;6841 医用化验和基础设备器具;6845 体外循环和血液处理设备;6854 手术室、急救室、诊疗室设备及器具;6855 口腔科设备及器具;6856 病房护理设备及器具;6857 消毒和灭菌设备及器具;6858 医用冷疗、低温、冷藏设备及器具。(三)大型医用设备类:6824 医用激光仪器设备;6825 医用高频仪器设备;6828 医

7、用磁共振设备;6830 医用 X 射线设备; 6832 医用高能射线设备;6833 医用核素设备。(四)植入、介入及人工器官类:6821 医用电子仪器设备(类) ;6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备(类) ;6846 植入材料和人工器官;6877 介入器材。(五)医用材料类:6863 口腔科材料;6864 医用卫生材料及敷料;6865 医用缝合材料及粘合剂;6866 医用高分子材料及制品(一次性使用无菌类除外) 。(六)体外诊断试剂类:6840。(七)一次性使用无菌类:6815 注射穿刺器械;6866 医用高分子材料及制品。(八)软件类:6870 软件。(九)验配类:角膜接触镜;助听器;

8、角膜接触镜护理产品;彩色平光隐形眼镜。法定代表人 职称 学历 专业 手机企业负责人 职称 学历 专业 手机质量管理人 职称 学历 专业 手机质量管理机构负责人 职称 学历 专业 手机手机 座机联系人 传真职工总数 质量管理人数 技术人员数仓储设施设备 验收养护仪器设备 进销存管理软件名称计算机配备总量: 台购进记录用 销售记录用设施设备入库验收用 出库复核用涉及变更事项填写原核准事项: 申请变更事项:法定代表人签字(公章):日期: 年 月 日被委托人签字:联系电话:日期: 年 月 日注:本申请表一式二份昆明市医疗器械经营企业许可证 (变更)申请表项目 原核准事项 申请变更事项(无变更的填“无”

9、)企业名称注册地址(标注使用面积)经 营 范 围(只填写增加或减少的项目)仓库地址(标注使用面积)法定代表人(身份证号)企业负责人(身份证号)质量管理人(身份证号)许可证号 流水号发证日期 许可期限联系人 邮政编码联系电话 电子邮箱法定代表人签字(公章):联系电话:日期: 年 月 日被委托人签字:联系电话:日期: 年 月 日注:本申请表一式二份昆明市医疗器械经营企业许可证 (补证)申请表企业名称原经营企业许可证号 许可期限邮政编码注册地址(标注使用面积)联系人电 话仓库地址(标注使用面积)传 真补证理由:企业意见 法定代表人签字 企业盖章(食品)药品监督管理部门意见年 月 日补证编号备 注注:本申请表一式二份;补发的医疗器械经营企业许可证不重新编号,并在编号后加“补”字。昆明市医疗器械经营企业许可证 (注销)申请表企业名称注册地址仓库地址法定代表人 邮编企业负责人 电话质量管理人 传真许可证号 许可期限注销原因说明:企业声明本企业提交的所有变更资料真实有效,不存在弄虚作假行为,原公司已无任何债权债务,如有弄虚作假行为,由法定代表人承担所引起的法律责任。法定代表人: (签名)日期: (公章)食品药品监督管理部门审查意见: 年 月 日(公章)备 注注:本申请表一式二份

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