1、- 1 -昆明市城镇职工基本医疗保险知识问答一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象有哪些?答：1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企 业、外 资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。4、境外企 业驻昆代表机构及其中方职工。二、昆明市城镇职工基本医疗保险的缴费基数如何确定？答：基本医疗保险以统计部门规定的国家统计局关于工资总额组成的规定工资总额为缴费基数，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的，以 300作为缴费基数；低于 60的，以 60作为缴费基数。重特病医疗保险按上年度社会平均工资为缴费基数。 三、昆明市城镇职工基本医
2、疗保险基金的核定1、如何计算基本医疗保险启动金（首次参保的企业征收启动金）？答：按上年度单位工资总额（含养老金）1%缴纳, 其中 40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人账户。2、如何计算基本医疗保险？人员类型 缴纳比例 划入个人账户比例35 岁以下 35 岁至 50 岁 50 岁至退休单位按职工缴费基数总额的 10缴纳 1.5 2 2.5在职人员个人按其缴费基数的2缴纳 全部划入个人账户退休人员 个人不用缴纳基本医疗保险保险 按社保核发退休金的 4.5划入个人账户3、如何计算重特病医疗保险费？答：重特病医疗保险费单位缴纳部分按上年度社会平均工资的 0.6%进行缴纳。重特病医
3、疗保险费个人缴纳部分按每人每月 1.00 元缴纳。四、享受昆明市城镇职工基本医疗保险统筹待遇的条件有哪些（同时具备）？答：1、已参加城镇职工基本医疗保险；2、按规定及时、足 额缴纳医疗保险费。备注： 参保人自缴费次月起可享受基本医疗保险待遇。参保单位累计- 2 -两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。五、医疗保险待遇概述1、医疗费用如何分类？答：医疗费用分为：门诊、住院、急诊抢救三大类，其中门诊又可分类：普通门诊、特慢（特疾）门诊、门诊特检三类。2、门诊费用如何结算？答：（1）、
4、普通门诊：个人卡支付或现金支付。（2）、门诊特检：个人支付总费用的 30，统筹支付总费用的0。3、急诊费用如何结算？答：危及生命的急诊抢救视同一次住院。六、特殊慢性病、特殊疾病1、“特殊慢性病”、 “特殊疾病”怎样申报？答：“特殊慢性病 ”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“ 特殊慢性病”、 “特殊疾病”就诊证。参保人申办“特殊慢性病 ”、“特殊疾病时，应提供如下资料：（1）、既往二年内有关的病历，住院的相关证明资料；（2）、与病种相关的检查报告单（原件及复印件）；（3）、医院病情证明； （4）、审批表；（5
5、）、身份证原件、复印件；（6）、社会保障 IC 卡原件、复印件；（7）、3 张半寸免冠像片。、“特殊慢性病 ”、“特殊疾病”就诊如何管理？答：“特殊慢性病 ”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病 ”、“特殊疾病 ”参保人，可到联网定点医疗机构就诊。就医时，需持“特殊慢性病 、“特殊疾病 ”就诊证、社会保险 IC 卡。“特殊慢性病” 、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时，需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定，对已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“ 特殊慢性病”、 “特殊疾病” 的门诊医疗待遇。“特殊慢性病” 、“特殊疾病”的参保人在非
6、选定的医疗机构发生的门诊医疗费，- 3 -基本医疗保险统筹基金不予支付。对长期驻外、异地安置、及需外购相关治疗药物的人员，须经批准的医疗保险经办机构同意。3、“特殊慢性病”、 “特殊疾病”门诊费用如何结算？答：（1）、特殊慢性病门诊发生的相关病种药品费用按基本医疗保险相关政策结算。 （检查、治疗、化验统筹金不予支付）对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；在门诊结算时，出具“ 特殊慢性病”就诊证、社会保险 IC 卡，用社会保险 IC 卡或现金支付费用中个人应负担的部分。一年内收取一次起付线,共计 550 元，统筹基金支付限额为 2000 元。（2）、特殊疾病“特殊疾病”门诊费
7、用完全 视同住院费用结算。对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；结算时，出具“ 特殊疾病 ”就诊证 、社会保障 IC 卡，用社会保障 IC 卡或现金支付药品费用中个人应负担的部分。一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院），视为多次住院处理，须付足两次起付标准。如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用，例如：先住院、后进行特殊疾病门诊，或先进行特殊疾病门诊、后住院，都视为两次住院，收取两次起付线。七、非统筹地就医1、什么是长期驻外、异地安置人员？答：“长期在外地工作和异地安置参保人” 是指 长期(一年以上) 派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治区和地、州（市）工作和办理退
8、休手续后在上述地区安置的参保人员。 各参保单位应填报长期驻外和异地安置参保人员名册，加盖公章并附相关证明材料；参保人填报 昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表，统一交市级医保分中心审核备案。、长期驻外、异地安置人员如何报销住院费用？答：统筹地外住院就医费用由单位或个人先垫付。发生的住院费用由单位医疗保险经办人于每月增减变动核定时间内填写长期驻外及异地安置参保患者异地就医医疗费用核报资料明细表，连同参保人出入院证、医疗费用单据、住院每日清单、病历等相关材料送到市级医保分中心核报，再由单位将核报金额返还参保人，不对个人进行报销。结算时，需提供出院证明及详细的药品和诊疗项目费用清单，
9、如出具的费用- 4 -清单未详细记录药品和诊疗项目，个人须先自付费用总额的 10，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住院费用的，统筹基金不支付（昆明市各级医院平均住院费用由市医保经办机构统计公布）。3、长期驻外、异地安置特殊慢性病、特殊疾病人员如何报销医疗费用？答：其治疗与审批病种相符的门诊医疗费用由个人垫付，由单位医疗保险经办人于每月人员增减变动核定时间内填写长期驻外及异地安置参保患者异地就医医疗费用核报资料明细表，连同参保人医疗费用单据、复式处方、病历等相关材料送到市级医保分中心核报，再由单位将核报金额返还参保人。 4、其余人员非统筹地如何就医？答：“其余人 员非统筹地就
10、医 费用” 指参保人 经批准转非统筹地住院治疗、因公出差、探亲休假期间突发疾病发生的医疗费用。参保人员确因病情需要，转统筹地外医疗机构就医者，按规定结清原就医医疗机构自付、自费、起付线金额，填写 转诊、转院申请表（定点医院医保科领取），经参保人所在医保中心审批后，方可转院，个人自付比例在参保地同等级医院上上浮三个百分点。5、其余人员非统筹地就医如何报销住院费用？答：统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。结算时，参保人带出入院证、医疗费用单据、住院每日清单、住院病历、单位证明、医保定点医院及医院等级证明等相关材料送到市级医保分中心核报，如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目，个人须先自付费用总额的 10，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住院费用的，统筹基金不支付（昆明市各级医院平均住院费用由市医保经办机构统计公布）。业务咨询电话：8163232、8163213昆明经济技术开发 区医疗保险分中心
