1、 金 寨 县 公 共 租 赁 住 房申 请 书申 请 人： 联系电话： 金寨县住房和城乡建设局金寨县城镇开发投资有限公司填表日期： 年 月 日承 诺 书本人严格遵守金寨县保障性住房建设管理办法及金寨县公共租赁住房分配实施方案的有关规定，承诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效并按时签订公租房租赁合同及缴纳租金，不转租转借承租的保障性住房。经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的3 倍缴纳租金，5 年内不再申请公共租赁住房。承诺人签名：年 月 日金寨县公共租赁住房申请表姓 名 性 别 身 份 证 号 码工作单位 申请保障人口婚姻状况
2、 联 系 电 话 户 籍 所在地申请人类型规划区户籍城镇居民（含已转户的农村居民） 引进人才 外地进城务工人员 “ 三支一扶”大学生、公益性岗位大学生及大学生村官 机关事业单位工作人员 特殊群体社会保险 缴纳情况养老 是（缴纳时间 年 月至今） 否医疗 是（缴纳时间 年 月至今） 否住房公积金缴纳情况 是（缴纳时间 年 月至今） 否月收入 工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。低保家庭 中低收入家庭申请人基本情况家庭收入情 况 低保证号： 人均月收入： 元是否在规划区有私有产权房是（房屋坐落 ，建筑面积 m 2，户籍人数 人，人均建筑面积 m 2） 否是否在规划区承租公房或 廉租房是（房屋坐
3、落 ，建筑面积 m 2，户籍人数 人，人均建筑面积 m 2） 否申 请 人 住房情况申请之日前三年内在申请地是否出售私房或赠予房产 是 否地 点 申请居住人数申请方式 家庭 单身人士 合租拟申请 房屋 情况建筑面积与申请人关系 姓 名性别 身 份 证 号 码 工作单位或就读学校 月收入 住房情况有无有无有无有无有无有无共 同申 请 人基 本 情况备注：若住房情况选择“有” ，请将房屋坐落、建筑面积、户籍人数填写如下：房 屋 坐 落 ， 建 筑 面 积 m2， 户 籍 人 数 人 。规划区拥有住房情况直 系 亲 属 姓 名 身 份 证 号 码 套数 建筑面积(m2) 户 籍 人 数申 请 人 父
4、 亲申 请 人 母 亲申 请 人 配 偶 父 亲申 请 人 配 偶 母 亲子（女）子（女）申 请 人 直 系 亲 属 住 房 情 况子（女）公租房审批表初审意见社区或村委会审查意见经办人： 负责人 ： 单位（盖章） 年 月 日所在乡镇政府或单位审核意见 经办人： 负责人： 单位（盖章）： 年 月 日县民政局审查意见 经办人： 负责人 ： 单位（盖章）： 年 月 日 复审意见 住房保障和房地产管理科审核意见经复核,该户资料齐全,符合租赁条件，同意该户分配入住公租房 小区 幢。租金标准为 元/月。经办人： 负责人： 年 月 日审批意见县住建局审批意见同意复核意见，请城投公司分配入住。 负责人： 单位（盖章）： 年 月 日分配意见金寨县城镇开发投资有限公司分配意见根据住建局审批意见，同意该户分配入住公租房 小区 幢 室，面积 ，租期自 年 月 日至 年 月 日。负责人： 单位（盖章）： 年 月 日备 注
