精选优质文档-倾情为你奉上附件1江西省城镇大病保险特药使用申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保 居民医保 离休人员参保属地 市 区（县）工作单位申请使用特药名称联系电话特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断 确诊时间年 月 日申请使用特药名称特药定点医疗机构意见申请依据：特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日经办机构意见经办人：
Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved
工信部备案号：浙ICP备20026746号-2
公安局备案号：浙公网安备33038302330469号
本站为C2C交文档易平台，即用户上传的文档直接卖给下载用户，本站只是网络服务中间平台，所有原创文档下载所得归上传人所有，若您发现上传作品侵犯了您的权利，请立刻联系网站客服并提供证据，平台将在3个工作日内予以改正。
