索赔申请书四篇范文仅供参考，自行编辑使用索赔申请书 篇1申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会电 话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2
