一次性医疗补助金待遇申请核定表单位名称(盖章)： 单位编号：姓名 身份证号 个人编号性别 离职时间 联系电话是否职业病 距法定退 休年龄 解除合同是否通 过仲裁或法院 合同期满 单位解除劳动关系 个人提前解除合同 单位破产、撤销、解散、关闭终止或解除劳动关系的原因其他：备注工伤发生时间劳动能力鉴定等级 停保时间重要提示：领取一次性医疗补助金后，工伤基金不再承担该工伤职工此次工伤的一切工伤待遇。需提供的材料：1、工伤认定书； 2、劳动能力鉴定结论书； 3、职工本人身份证；4、一次性伤残就业补助金结算凭证；5、5-6 级工伤职工，书面情况说明本人提出解除劳动合同的申请材料；6 、7-10 级工伤职工，书面情况说明本人或单位提出解除劳动合同的有关证明材料；7、45 周岁以上 5-10 级女性工伤职工与用人单位解除劳动关系的，工伤职工是否从事管理或技术岗位的书面情况说明；8、通过劳动争议仲裁或法院解除劳动关系的提交仲裁裁决书或判决书；9、单位近两年度的社保稽核审查材料。 注：1、以上材料须提供原件及复印件； 2、在递交一次性医疗补助金待遇申请后，工伤职工要签订 一次性医疗补助金领取协议书 。以下由工伤保险经办机构填写￥_ 大写：一次性医疗补助金 工伤保险经办机构 初审意见年 月 日工伤保险经办机构批准意见年 月 日经办人： 联系电话：
