义乌基本医疗保险特殊病种待遇核准表.DOC

义乌市基本医疗保险特殊病种待遇核准表核准编号 NO.申请人姓名 性别 年龄身份证号码 住址参保险种基本情况联系电话申请人或申请代理人签名（以上内容由申请人或代理人填写）申请特殊病种名称确诊医疗机构名称 确诊时间疾病情况确诊依据简要病史：体格检查：辅助检查：病理检查：医生签名：（以上内容由相关人员填写）申请人医保待遇类别重点审批资 料门诊病历号（住院号）：特殊检查（治疗）单号：病理检查报告单号:医保经办机构核准情况医 保 处核 准核准意见：医 保 处复 核复核意见：（盖 章）注：1、申请核准时请携带相关病历、检验检查报告、申请人及代理人身份证等相关材料。2、此表适用于恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；重性精神病；血友病等特殊病种的核准。