ZSCDC/P40001E 第 2 版 第 1 次修改中山市疾病预防控制中心 贴条形码放射工作人员职业健康检查信息表 姓名 性别 年龄 联系电话身份证号码工作单位（盖章） 车间或部门接害工龄*体检类别 上岗前 在岗期间 离岗时 应急 医学随访（请在相应类别的“”打“” ）职业危害因素 X 射线 射线 其它 ；其它职业危害因素： 1.医学应用诊断放射学 牙科放射学 核医学 放射治疗 介入放射学 其它 2.工业应用工业辐照 发光涂料工业 工业探伤 放射性同位素生产 其它 照射源 3.其 它 教育 兽医学 科学研究 其它 接触起止时间 用人单位 危害因素名称 每天工作时数年 月至 年 月年 月至 年 月职业病危害因素接触史年 月至 年 月既往病史不适症状声明：本人已核实以上资料，所填写情况属实，若本人提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的，其后果由本人自行负责。已了解本次体检项目，同意进行体检，并通过以下方式获取本人体检结果（选择其中之一）：由用人单位转交 本人领取 邮寄，本人确认邮寄地址为： 。签名： 年 月 日 备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印件随体检报告发放。*此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。
