1、中国科学技术大学涉及人体的生物医学研究伦理审查申请表申请日期： 年 月 日1、项目情况项目名称 起止时间项目委托单位及项目性质项目负责人 职称移动电话 办公电话传 真 电子信箱研究单位单位地址 邮编2、研究人员情况（包括合作单位）姓名 出生年月 职称 工作电话 移动电话 参与项目起止时间 所在单位3、合作单位3.1 请说明合作单位承担的涉及生物医学伦理的工作职责3.2 合作单位有无伦理委员会： 有 无3.2.1 若有，请在附件中附上合作单位伦理委员会对该工作的审查证明3.2.2 若无，请在附件中附上合作单位工作流程以及合作单位研究人员能完成该工作职责的资格证明及在工作中遵守生物医学伦理道德的书
2、面承诺。4、请求审查类型： 新申请项目 修订后项目 延续审查课题4.1、递交审查材料实验方案 知情同意书 其他资料 其他资料包括：为受试者准备的记录材料；向受试者提供的补偿说明；试验用品安全性、药理学、毒理学等相关的科学数据5、项目涉及生物医学伦理的方面5.1 人体组织5.2 基因研究5.3 无创研究5.4 其他 6、项目中有无需要其他部门审批的内容（有或无）： 有 无若有，请在附件中提供其他部门审批证明材料7、研究项目情况7.1 研究中涉及生物医学伦理的内容7.2 研究的方式及地点7.2 研究的成果及意义7.3 需要补充或特别说明的内容8、参与者8.1 参与者的数量及地区8.2 参与者的招募
3、标准及方式8.3 参与者的保护8.3.1 研究中对参与者有无使用药物 有 无8.3.2 研究中有无放射性 有 无8.4 参与者可能受到的伤害及赔偿9 知情同意书9.1 请详细介绍知情同意的签署程序9.2 参与者中是否有未成年人：有 无若有请说明其参与的必要性及从其合法代理人获得知情同意的详细方式9.3 参与者中是否有无能力签署知情同意人员：有 无若有请说明其参与的必要性及从其合法代理人获得知情同意的详细方式10 参与者资料的保密11 遵守生物医学伦理道德承诺本人确保以上资料真实可靠，按照审查申请表及附件中实验计划所列程序进行研究。在研究过程中保证严格遵守国家的法律及有关生物医学伦理道德的规定，
4、遵守国际上通行的伦理道德准则。确保参与者的权益不受损害，一旦在研究过程中出现问题，将由项目负责人承担主要责任。项目负责人签名：日期：12 申请人所在单位意见主管领导签字（章）： 日期：13 伦理委员会审查意见 照案通过 应改善复审 不通过须改善或不通过的审查意见：评审委员会领导签字（章）： 日期：评审委员会章： 日期：14 伦理委员会批准号填表说明：1、申请日期请填写 拟交申请日期。2、研究者包括合作研究单位的人 员。3、请求审查类型中：延续审查课题为 ：一项课题需第二次审查 的课题。4、送交审查资料包括：申请书 、试验方案、知情同意书；为受试者准备的记录材料；向受试者提供的补偿说明；试验用品安全性、 药理学、毒理学等相关的科学数据。
