1、- 1 -附件 1： 医疗机构执业许可证校验流程图90移交委医政处根据现场核查意见和不良执业记分情况等，提出医疗机构校验初审意见，连同申请材料现场核查意见、不良记分等一并交委领导审核、签批。完成校验（现场审查、审核）申请单位、申请人提出申请材料交至市卫计委不合格 合格当场整改、暂缓校验验收不合格 合格注销不合格科目或医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证校验（打印、盖章、送达） （3 个工作日）填写医疗机构校验申请书并提交下列材料：1、 医疗机构执业许可证正副本；2、上一年度服务工作数量、质量、效率和医疗安全等工作总结；3、需要出具的其他有关证件、资料。卫计委组织相关人员现场审查- 2 -附件
2、2：青海省医疗机构校验标准（综合医院及专科医院部分）共计 1000 分，核查总得分800 分为合格，否则为不合格核 查 项 目 及 内 容 检 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分一 、医院基本建设情况执行卫生部医疗机构基本标准及专科医院基本标准：（一）床位达到相应医院基本标准；（二）科室设置达到相应医院基本标准；（三）人员配备达到相应医院基本标准；（四）房屋达到相应医院基本标准；（五）设备达到相应医院基本标准；按医院类别，对照卫生部医疗机构基本标准逐项检查查实际开放床位数查临床科室和医技科室查以下指标1、每床位配备卫生技术人员数2、每床位配备护士数3、内、外、妇、儿科或医院重点专科具有
3、副主任医师以上职称医师查建筑图纸及统计报表1、每床建筑面积2、病房每床净使用面积3、日平均每门诊人次占门诊建筑面积按相应医院基本标准查以下设备1、基本设备2、开展的专科相应的设备150（10）（20）（30）101010（30）101010（30）每少 1 张扣 1 分缺 1 个科室扣 3 分每少 0.1 扣 1 分每少 0.1 扣 1 分缺 1 人扣 3 分每少 1扣 1 分每少 1扣 2 分每少 1扣 1 分缺 1 项扣 2 分缺 1 项扣 2 分- 3 -2010检 查 项 目 及 内 容 检 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分- 4 -（六）根据全国医院工作条例 、医院工作制度
4、和医院工作人员制度，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。抽查以下工作制度和职责（1） 工作制度1、医院领导干部深入科室制度2、首诊负责制3、三级医师查房制度4、分级护理制度5、疑难、危重病例会诊讨论制度6、会诊制度7、危重病人抢救制度8、手术分级管理制度9、术前讨论制度10、死亡病例讨论制度及查对制度11、病历书写规范与管理制度和病案管理制度12、医师交接班制度和院总值班制度13、临床用血审核制度14、医疗质量和医疗安全核心制度15、医疗登记、统计制度16、继续医学教育工作制度17、处方制度及医疗收费制度18、转院、转科制度19、医院感染及隔离消毒制度20、差错事
5、故登记报告制度（30）20111111111111111111111缺一项或不符合规范扣1 分：无成册可用者不记分核 查 项 目 及 内 容 核 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分- 5 -二、设置审批及执业行为管理（一）有卫生行政主管部门审批的医疗机构执业可证 ；（二） 医疗机构执业许可证有完整的校验记录；（三）外设门诊，有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；（四）医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不得从事诊疗、护理活动（五）医疗废物管理符合相关规定（六）对医务人员开展院内培训、积极参加市卫生计生委每月例会；（七）从事放射、消毒供
6、应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证；（2）工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责2、各行政后勤科长职责3、各业务科主任、护士长职责4、各科医师、护士职责5、会计、出纳员和收费员职责查医疗机构执业许可证查医疗机构执业许可证副本抽查医护人员医师资格证 、 医师执业证和护士执业证等查青卫医200253 号和青卫医200413 号文件的落实情况抽查相应岗位 35 名工作人员技术资格证，如母婴保健技术考核合格证等查现场，查记录查记录，每月至少 1 次医务人员培训；每月必须参加市卫生计生委每月例会；1022222350(10)(10)(20)(20)(10)(40)（20）缺一项扣 1 分；无成册
7、可用者不记分无批准不得分并查处无证不得分并查处无记录或不完整不得分并查处发现聘用非卫生技术人员执业不得分；未取得相应证书而执业，每人扣 5 分并查处未集中处理不得分1 项不合格扣 5 分，未记录或缺 1 次扣 1 分1 项不合格扣 2 分， 发现 1 人无证扣 3 分核 查 项 目 及 内 容 核 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分（八）严格遵守有关医疗广告的法律法规， 查当地电视、广播和报刊；查青卫医 （30） 有非法广告每件扣 10 分，- 6 -不刊登、播放、张贴非法医疗广告；规范医疗广告发布行为；（九）开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合法规要求，未经省
8、卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；（十）聘用外省、国外医务人员执业符合要求；（十一）政府举办的非营利性医疗机构不得将业务科室或业务用房租赁或承包给个人或其它组织从事医疗活动；（十二）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品；（十三）严格执行传染病防治法 ，做好传染病监控、疫情报告工作；（十四）严格按卫生行政部门要求完成指令性任务；（十五）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章制度的培训，以及医疗服务职业道德教育；（十六）义诊活动规范；200160 号和青卫医200394号文件落实情况以及医疗广告管理办法核实医疗机构执业许可证和相应的名称批文依照外国医师来华短期行医管理办
9、法 （卫生部令第 24 号）和加强医疗机构聘用社会医务人员执业管理的通知 （卫医发1998第 26 号）现场核查依据青海省规范医疗机构医疗行为的若干规定 （青卫医2000509号）现场核查现场核查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品，查台帐抽查门诊病历登记，查看 10 例以上法定报告传染病是否填报疫情报告依据医疗机构管理条例第 39 条等规定调阅相关材料和记录（含对口帮扶卫生下乡材料）依据执业医师法和医疗机构管理条例等相关规定，查看培训计划、培训记录、参学率及参考率查青卫医20024 号文件落实情况及记录（30）（20）（30）（20）（20）（20）（10）（10）分 值落实不力扣
10、 20 分超科目每项扣 10 分，未经审批擅自命名每起扣20 分不合要求每人扣 5 分并查处有则记 0 分并查处无证每起扣 10 分，有过期劣质物品每种扣 5 分缺 1 例扣 2 分，不报告不得分一项不完成扣 10 分缺 1 项扣 3 分不规范不得分评 分 办 法 得 分- 7 -核 查 项 目 及 内 容 核 查 要 点（十七）实行诊疗科目公示和年审制（青卫医200323 号） ；（十八）建立患者投诉和医患争议机制（青卫医200312 号） 。三、医院管理（一）组织管理1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位；2、遇到紧急重大事项及时报告；3、医院实际目标管理，并制定中
11、、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价。（二）信息管理1、设计相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息）实现计算机化或网络化管理；2、病案及时归档，按国际疾病分类 ICD-9、ICD10 编码，无丢失等现象；3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实、完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用。现场查看查组织机构和工作情况查医院领导正、副职分工文件依据省卫生厅青卫医200110 号文件逐一核实查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果查医院设置文件并现场检查在病案室现场抽查 1
12、0 份以上病案查各年度信息报表和信息工作总结（10）（20）200（20）2810（30）51510未公示或未年审不得分不符合要求不得分缺 1 人不记分一项不合格不得分缺 1 项扣 3 分，未执行不记分缺 1 项扣 3 分，未实行计算机管理扣 5 分不按规定编码不得分，病案丢失扣 5 分，扣完为止不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣 2 分- 8 -检 查 项 目 及 内 容 检 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分（三）财务管理1、严格执行国家颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件反生（以相关部门核定为准） ；2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和医
13、疗服务费用清单制度。（四）设备管理1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施；2、大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理；3、认真贯彻执行青卫医20014 号文件；4、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定。（五）建筑管理医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。（六）安全管理1、认真贯彻青海省医疗机构治安管理工作暂行规定 ；咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及结算报告查医院收费公布和收费查询情况，并抽查 50 张以上门诊和 10 份住院病历的收费和清单情况查组织机构及设备维修文件
14、抽查设备购置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况查设备应用规范抽查计量器具及计量部门周期检定合格证重点查门诊部、急诊科、手术室、产科、传染病区和消毒供应室等查组织机构、相关文件和执行情况（30）1020（30）101055（20）20（50）10缺一项扣 3 分有重大违反财经制度事件不得分主要诊疗项目收费标准不公开扣 10 分；发现 1例收费不符合标准扣 2分；不设收费咨询系统扣 10 分缺一项扣 2 分缺一项扣 2 分不规范扣 5 分缺一项扣 2 分一项不符合扣 5 分缺 1 项扣 3 分，执行落实不力扣 10 分- 9 -检 查 项 目 及 内 容 检 查 要 点 分 值 评 分
15、办 法 得 分2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室；3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书；4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专冊登记；无毒麻药品丢失现象。 （七） 、环境管理1、 院内保持清洁干净，道路硬化，环境舒适；2、 健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。四、医疗管理（一）诊疗管理1、建立健全医疗管理组织、人员配备合理，有相应的工作
16、制度；有一副院长分管医疗工作；2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3、严格执行青海省常见病诊疗规范 ；查相关管理制度、措施、记录现场检查并检验证书查管理制度、使用情况及记录现场检查查相关制度、检测记录、并现场检查查医疗、护理、药事、院感等管理组织文件查医院业务工作规划、年度计划及其工作纪录抽查 3 个临床科室和 1 个医技科室101020（20）515300（200）15 1520缺制度措施扣 5 分，不健全扣 3 分，无相应管理记录扣 5 分。任何一项不符合要求扣3 分，无证不记分缺 1 项扣 3 分，有毒麻药品丢失现象不得分一项不符扣 2 分一项不符扣 3 分缺
17、1 项扣 5 分缺 1 项扣 5 分一项不符合规范扣 5 分- 10 -检 查 项 目 及 内 容 检 查 要 点 分 值 评 分 办 法 得 分4、根据青海省医疗质量管理规范和青海省医疗机构单病种质量控制与管理暂行规定要求建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价、并针对存在问题进行整改；同时医疗服务质量监控结果按要求上报卫生行政部门；5、病案书写管理(含门诊病历、处方、住院病案等) 严格按青海省病历书写规范 （青卫医200453 号）和卫生部、国家中医药管理局处方管理法
18、 （卫医发2004269 号）执行；6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；7、实行医疗质量和安全追究制；8、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则和省卫生厅关于实行临床用药督导制度的通知要求，加强临床用药监控，保证临床用药查质控组织、质控方案、质量考核评价、反馈、整改工作记录、单病种质量控制方案及工作记录，以及质控结果上报记录抽查 10 份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告、并咨询当地医学会严格执行青卫医1999287 号文件查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查 50 份门诊处方、10 份住院病历6020201020缺 1 项扣 5 分；不开展单病种质量控制扣 20 分；质控结果不按要求上报每次扣 10 分不按统一规范要求书写病、门诊病历、处方，每项扣 10 分缺 1 项扣 5 分，有一级甲等事故记 0 分，一级乙等每起扣 10 分，二级甲等每起扣 9 分，依此类推扣分落实不彻底，执行不力，扣 10 分无监控制度扣 3 分，未开展监控扣 10 分，处方、病历 1 份不合格要求扣3 分
