暂停/终止研究报告项目名称：方案版本号： 方案版本日期：知情同意书版本号： 知情同意书版本日期：伦理审查批件号： 主要研究者：一、 一般信息1、 研究开始日期：2、 研究暂停/终止日期二、 受试者信息1、 合同研究总例数：2、 已入组例数：3、 完成观察例数：4、 提前退出例数：5、 严重不良事件例数：6、 已报告的严重不良事件例数三、 暂停/终止研究的原因四、 有序终止研究的程序1、 是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：是 否2、 是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：是 否 请说明：3、 在研受试者是否提前终止研究：是 否 请说明：4、提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：转入常规医疗 有针对性的安排随访检查与后续治疗 请说明：主要研究者: 报告日期：以下为伦理委员会使用秘书签字： 日期委员审查意见： 同意研究暂停 /终止对受试者权益方面要求进一步采取的相关措施：审查者签名： 日期：主任委员审查意见： 同意研究暂停 /终止对受试者权益方面要求进一步采取的相关措施：主任委员签名： 日期：
