洁牙知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上宁 波 口 腔 医 院 定 海 分 院洁牙知情同意书1、 基本资料姓名：_年龄：_ 性别：_ 电话：_邮箱：_2、 全身健康状况是否有下列疾病：是否有家族性疾病： 否（ ）是（ ） 何种疾病：_是否有高血压史： 否（ ）是（ ） 平时血压：_mmHg是否有心脏病史： 否（ ）是（ ） _是否有糖尿病史： 否（ ）是（ ） 平时血糖：_mmol/L是否有传染病史： 否（ ）是（ ） （如乙肝）_是否有药物过敏史： 否（ ）是（ ） 何种药：_是否有血液疾病： 否（ ）是（ ） _是否有牙周病史： 否（ ）是（ ） 是否系统治疗过：否（ ）是（ ）是否有洁牙史： 否（ ）是（ ） 最近洁牙时间_