退役残疾军人移交地方申请表姓 名 性 别 民族出生年月 身份证号入伍时间 退伍时间户籍地照片（小二寸）致残时单位及职务退役证件号致残时间 、地点及原因致残性质 残疾等级残疾证编号 发证机关残情复查结论医疗卫生专家小组意见：1、诊断：2、是否与实际残情相符：医疗卫生机构盖章负责人签名 年 月 日姓名 技术职务 从事专业 个人签名残情医学鉴定小组成员及签 名 (3 人以上 )区人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年 月 日县（市）人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年 月 日地级人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年 月 日省级人民政府民政部门意见伤残性质：审批等级：（优抚专用章）年 月 日地方编号 转入日期备注1.残情复检应尽量尊重军队卫生部门意见，如复查残疾情况与记载残情明显不符，需上报 省民政厅；2.如残情发生变化，需调整残疾等级的，待 伤残抚恤关系转入地方后，按残疾军人调整等 级程序办理；3.残疾情况为精神病或者职业病的，不需体检，但需提供服役期间原始医疗证明。
