医院感染现患率个案调查表模板(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医院感染现患率个案调查表一、一般情况 科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 二、临床资料入院时间： 年 月 日 时 入院情况：危 急 一般入院诊断： 1、 2、3、 三、医院感染情况医院感染 是 否 感染日期： 年 月 日 病原学检查： 是 否 标本名称： 检验结果：阴性 阳性 医院感染诊断： 病原体名称：社区感染 是 否 感染部位： 病原体名称：四、抗素使用情况抗菌药物使用：是 否目的： 治疗 预防 治疗+预防联用情况： 一联 二联 三联及以上