1、西南交通大学网络教育 201 年学籍生招 生 报 名 表报名号 姓 名 曾用名民 族 政治面貌 出生于 年 月 日 性 别籍 贯 省 市 县 邮政编码详细通讯地址照片联系电话 职业状况 从业 无业工作单位 身份证号码毕业学校 毕业时间最高学历专 业 毕业证书号毕业类别 本科 专科(须为国民教育系列本、专科；境外文凭按国家有关文件认可)高职 高中 职高 中专 技校 学习层次 高 中 起 点 专 科 专 科 起 点 本 科 学习形式 业 余何年何月至何年何月 在何地何单位学习或工作任何职务 证 明 人个人简历 报考专业 第一志愿 第二志愿报考学习中心 第一志愿 第二志愿专业是否愿意调配 学习中心是
2、否愿意调配填写说明：1 请用钢笔或签字笔认真填写每一项，务必字迹清楚，不得涂改。2 姓名务必与身份证上姓名一致，不得使用代用字。请务必填写真实情况，否则将被取消入学资格。3 “报名号”一栏不填，由学习中心填写。4 请认真填写现在能联系到本人的地址、电话，以便及时联系。承 诺 书本人报名参加 西南交通大学网络教育 高中起点专科 专科起点本科 专业业余学习，本人郑重承诺：、 在报名时提供的一切证明材料和填写的本人信息均真实有效；、 所提供的专科及以上毕业证书属于国家承认学历的“国民教育系列”范畴。（此条适用于报读专科起点本科的学生）、 若本人所提供的证明材料或学历证书一经查出违反上述要求，本人愿意承担由此所造成的一切后果。、 本人已阅读西南交通大学网络教育本年度的招生简章，知晓所报名参加的网络教育的学习方式为业余方式。承诺人签字：年 月 日
