患者基础信息表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上患者基础信息表姓名： 性别：民族：职业：婚姻：已婚 结婚年龄： 岁 未婚联系电话： 微信： QQ： 既往病史：高血压： 年 肝 炎： 年 冠心病： 年结 核： 年 糖尿病： 年 手术史： 年，因 病在 医院行 手术。过敏史： 药 食物过敏吸烟史： 年 支/天饮酒史： 年 两/天患病时间： 症状： 用过哪些治疗方案： 家族遗传史备注：1、在“”打“” 2、没有的填写“无”姓名： 性别：民族：职业：婚姻：已婚 结婚年龄： 岁