1、 芜湖市工程技术研究中心建设申请书中 心 名 称： 依托单位(公章) ： 合作单位： 归口管理部门： 联系人及电话： 申报日期： 一、简明信息表 中心名称依托单位 单位性质合作单位 归口管理部门领域 申报时间是否有独立的研发用房1、 是2、 否现有研发、检验、检测设备原值（万元）单位科研人员数（人）近三年销售收入 （万元）近三年研发经费投入（万元）是否高新技术企业1、 是2、 否近三年发明专利申请数（件） 近三年发明专利 授权数（件）近三年开展产学研合作单位 （前 3 位）近三年获市级以上科技奖励数（项）近三年承担省级以上科技项目数（项）近三年主持或参与制定国家、行业标准数（项）二、芜湖市工程
2、技术研究中心建设方案（一）组建中心的目的和意义（重点说明：本技术领域的确切定义，在行业发展中的地位和作用，组建中心的必要性、可行性；对行业技术进步的带动作用）（二）国内外技术、产业发展状况和趋势（国内外的现状与发展趋势，省内的技术水平和技术需求等）（三）依托单位情况1、依托单位概况；2、现有的研发基础条件、研发及检测设备情况；3、现有的技术团队情况；4、现有的科技成果。（四）建设内容及实施方案1、组建中心的主要任务；2、建设规模与建设地点（包括工程建设方案、技术路线方案、新增设备投资方案等）；3、建设期内目标；（包括可量化的工程化、产业化目标；拟购置的研发检验检测装置使用目的及清单；拟开发的新
3、产品、新工艺、新材料等研发项目及相关性能指标；人才引进和培养目标；专利、标准知识产权目标；成果目标等）；4、中期目标。（五）中心的组织机构及管理运行模式1、组织机构设置与职责；2、拟组建的工程技术专家委员会成员、主要技术带头人及技术团队情况；3、管理运行机制、产学研合作机制；开放共享机制。（六）节能及环保影响（七）投资概算及资金筹措方案1、总投资规模，资金筹措方案，保障措施。单位：万元经费来源 年 年 年依托单位自筹银行贷款.总计2、资金支出预算单位：万元序号 支出科目 支出金额 备注总计其中： （1）研究开发经费支出预算单位：万元科目名称 总预算1、设备费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料
4、动力费5、会议/差旅/国际合作交流费6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费7、劳务费8、专家咨询费9、其他支出10、间接费用支出合计（2）拟添置的仪器设备经费预算单位：万元序号 设备名称 型号 数量 主要用途 添置方式 经费预算注：添置方式分为：国外引进、国内购置、自行研制。（八）经济和社会效益初步分析（九）其他需要说明的问题（十）附件1、依托单位相关资质证明（包括：工商营业执照、纳税登记证书复印件。获得高企、创新型企业或市级研发中心证书或文件）2、技术带头人相关证明3、前期科技成果证明（包括：近三年企业在研和已完成的科技项目（含对外合作项目）主要研发内容及相关文件；申请或授权的专利、主持或参与制订的标准或其它自主知识产权；获得市级以上科技成果和奖励等；具有法律效力的产学研合作协议；其它有关科技创新活动能力证明、认证资质和荣誉证书等）4、现有科技机构及人才队伍建设（内设研发机构组建情况，现有科研设备、设施（需提供图片证明）；单位技术负责人、从事研发主要人员及外聘专家情况（需签字确认）；开展行业培训和对外技术服务）5、合作单位产学研合作证明6、其他配套证明文件7、近三年以及申报当年 1-6 月份财务报表
