1、附件 3：现场评定所需材料表 2. 企业基础信息申请单位 星 级 总 经 理单位地址 邮政编码饭店网址 电子信箱饭店目前等级 1 金树叶级 2 银树叶级 3 无等级创绿申报目标等级 1 金树叶级 2 银树叶级建筑面积 占地面积 建筑形式建成/改造日 期年 月总投资（ RMB） 万元固定资产现 值 万元客房总数（折标准间） 间餐位总数 个主要娱乐设施名称及规模上 一 年营业收入 万元上 一 年利 润 万元上一年 12月底在册人数人上 一 年经营费用 万元上 一 年能耗费用 万元能耗费用占营业收入%创绿活动负 责 人 座机 手机号码传 真创绿活动负责人所在部门创绿活动负责人职位说明：单位（盖章）：
2、日期： 年 月 日表 3. 饭店工程概况1.饭店占地面积 1饭店建筑绿色设计与运用（材料与安装地点）2绿化地面积 隔热材料3饭店建筑总面积地上主体建筑面积 保温地下建筑面积使用空调建筑面积 防噪音4主体建筑檐高 M地上层，地下层 采光层高 M首层 m，标准层 m 太阳能系统5客房自然间数 间客房总面积 中水系统6餐厅餐位数 个餐厅总面积 独立污水处理系统厨房总面积 7娱乐部面积 其他8大堂面积 9饭店工程投资（RMB） 万元环保设备投资（RMB） 万元节能设备投资（RMB） 万元备注表 4. 饭店主要用能设备分类台帐设 备 名 称 型号规格 数量 单台额定容量 总容量 配用电机（功率： kw）
3、水 泵 扬程 m，流量 m3/h水 泵 扬程 m，流量 m3/h供水系统 水 泵 扬程 m，流量 m3/h锅 炉压力 MPa，出力 t/h锅 炉 压力 MP出力 t/ht/h锅炉给水泵扬程 m，流量 m3/h供热系统锅炉输油泵冷水机组 制冷量 万 kcal/h冷水机组 制冷量 万 kcal/h冷水机组 制冷量 万 kcal/h冷水机组 制冷量 万 kcal/h万 kcal/h热 泵 kw冷却水循环水泵扬程 m，流量 m3/h冷冻水循环水泵扬程 m，流量 m3/h制冷系统空调热水循环水泵扬程 m，流量 m3/h系统增压泵扬程 m，流量 m3/h电 梯 载重量 kg，额定速度 m/s电 梯运送系统
4、 电 梯设 备 名 称 型号规格 数量 单台额定容量 总容量 配用电机（功率： kw）风 柜 额定风量 m3/h风 柜 额定风量 m3/h风 柜 额定风量 m3/h新 风 柜 额定风量 m3/h新 风 柜 额定风量 m3/h风机盘管 额定风量 m3/h空调通风系统排 风 机冷 藏 库 冷藏量 t冷 藏 库 冷藏量 t冷藏库冷 藏 库 冷藏量 t轮 廓 灯 合计 kw 总装机容量非节能灯 合计 kw 动力设备装机容量照明系统 节 能 灯 合计 kwkw非照明用电 其中：空调装机容量变 压 器电压 v/kv，额定容量 kVA 变 压 器电压 v/kv，额定容量 kVA 供电系统变 压 器电压 v/
5、kv，额定容量 kVA kVA供配电方式：功率因素补偿方式：注：1、各饭店按实际情况增减各系统设备的种类，将实际拥有的设备填上。2、设备名称要补全，例如：螺杆式冷水机组，干式变压器。表 5. 饭店经营及能耗、物耗年度统计报表本饭店目前主要能源（资源）结构及组成：水% 电% 油%天然气% 管网蒸汽% 其他%总能耗费用占总营业收入比例：%项目时间接待人数营业收入水（t） 电（万度） 煤/油（ t） 燃气（m 3）其他能源（单位： ）承租（或外包）部位每平方米能耗（万元）上年度经营及能源消耗本年度项目时间客房接待人数客房营业收 入全年客房出 租 率客房一次性用品费用（万元）客房棉织品洗涤量（kg）洗涤剂使用量（万元）纸张使用量（万元）其他物品消耗（万元）上年度经营及物品消耗本年度截止至【 】 月表 6. 节能、降耗、环境因素现状及目标指标管 理 方 案序号 项目现状及问题预期目标 改进方法投资金额实施步骤完成时间承担部门项目负责人备注
